SELEKTIVNÍ  DEFICIT  IgA

Při selektivním deficitu IgA zcela chybějí, nebo se jen v nepatrném množství tvoří, IgA protilátky. Ty jsou pak přítomné jen ve velmi malém množství v krvi a v sekretech sliznic. Klinické projevy deficitu IgA jsou odvozeny od základní funkce této protilátky.

Krev obsahuje celkem pět typů (označujeme je jako třídy) protilátek: IgG, IgM, IgA, IgE a IgD. Největší zastoupení v krvi mají protilátky třídy IgG, dále IgM a IgA. Protilátky třídy IgE a IgD jsou zastoupeny jen v nepatrném množství. IgG a IgM se uplatňují hlavně v ochraně krevního oběhu, vnitřních tkání a orgánů. Funkcí imunitního systému je navíc i zajištění ochrany sliznic, které jsou v neustálém kontaktu s okolním prostředím. Patří sem sliznice nosu, úst a oka, průdušnice a plic, sliznice zažívacího traktu a sliznice cest pohlavních. Právě v těchto místech se v obraně proti cizím mikroorganizmům uplatňují převážně protilátky třídy IgA. Na sliznicích nacházíme i ostatní typy protilátek (IgG, IgM a IgE), ale v daleko menším množství. Protilátky třídy IgA jsou proto označovány jako protilátky sekreční.

Sekreční IgA mají charakteristické chemické vlastnosti. Jsou to vlastně dvě molekuly IgA spojené tzv. J řetězcem (z angl. joining chain = spojovací řetězec). Vazba mezi nimi je ještě upevněna tzv. sekrečním řetězcem (viz obrázek v kapitole Normální imunitní systém).

Lidé s primární poruchou imunity, o níž pojednává tato kapitola, netvoří (respektive tvoří jen malé množství) protilátky třídy IgA. Ostatní typy protilátek se však tvoří zcela normálně a právě tak funkce všech ostatních součástí imunitního systému (jako jsou T lymfocyty, fagocyty a komplement) jsou zcela normální. Proto tuto poruchu označujeme jako selektivní deficit IgA.

Příčina tohoto deficitu je stále nejasná. U lidí se selektivním deficitem IgA vypadají B lymfocyty zcela normálně, nemají však schopnost přeměnit se v plazmatické buňky produkující IgA protilátky. Zdá se, že příčin vzniku nemoci je mnoho, a že tyto příčiny mohou být u jednotlivých pacientů různé.

Selektivní deficit IgA je vůbec nejčastějším deficitem imunitního systému. Studie ukazují, že touto poruchou trpí jeden z pěti set lidí. Mnozí však mají tak mizivé klinické příznaky, že nemají potřebu vyhledat lékaře, a tato porucha u nich zůstane neodhalena. Existuje tedy velká skupina lidí se selektivním deficitem IgA, kteří nemají téměř žádné zdravotní problémy. Na druhé straně však existují lidé se selektivním deficitem IgA, kteří jsou velmi vážně nemocní. Dodnes není známa příčina této ohromné variability v klinických projevech onemocnění. Nedávné studie ukazují, že nedostatek IgA protilátek se sdružuje s nedostatkem jedné z podtříd imunoglobulinů IgG (nejčastěji IgG2). Při takové kombinaci se potom projevuje daleko větší náchylnost k infekčním onemocněním.

Selektivní deficit IgA se projevuje hlavně opakovanými infekcemi sliznic. To odpovídá funkci IgA protilátek, které mají ochraňovat povrch sliznic před napadením mikroorganizmy. Nejčastějšími onemocněními jsou pak otitidy, sinusitidy, bronchitidy a pneumonie. Tyto infekce se často stávají chronickými a musejí se léčit antibiotiky déle než u pacientů s normálně fungujícím imunitním systémem.

Pacienti se selektivním deficitem IgA daleko častěji trpí alergickými chorobami. Nejčastějším z nich je astma, které bývá závažnější a hůře se léčí než u ostatních astmatiků.

Další z alergií, která může vzniknout u osob se selektivním deficitem IgA, je alergie potravinová. Pacienti mohou být alergičtí na nejrůznější složky potravy, což se projevuje průjmy nebo křečemi v břiše. Není jasné, zda se u těchto pacientů vyskytují ve větší míře i jiné typy alergií, jako například alergická rhinitida (senná rýma) nebo ekzém.

Velmi závažná alergická reakce se může rozvinout u pacientů s úplným deficitem IgA, kteří se v průběhu života setkají s touto protilátkou ve formě aplikovaných krevních derivátů. Pokud se do jejich krve dostanou IgA protilátky (krevním převodem, transfuzí), tělo je identifikuje jako látky tělu cizí a začne proti nim tvořit protilátky (tak jak to normálně probíhá při rozpoznání cizí částice imunitním systémem). U takového jedince se po transfuzi krve může rozvinout velmi závažná alergická reakce způsobená vzájemnou reakcí nově vytvořených protilátek proti IgA a IgA obsaženého v krevním derivátu. Je proto nezbytné, aby všichni pacienti se selektivním deficitem IgA, stejně tak jako jejich ošetřující lékaři, byli s tímto rizikem obeznámeni. Aplikaci krevních derivátů obsahujících IgA je lépe se u těchto pacientů vyhnout. Pokud je však životně důležitá, je nutno přijmout preventivní protialergická opatření.

Dalším ze závažných problémů u pacientů se selektivním deficitem IgA je častější vznik tzv. autoimunitních onemocnění. Při těchto onemocněních imunitní systém reaguje proti vlastním tkáním a orgánům, což může vést k jejich poškození. Nejčastěji jde o revmatoidní artritidu a systémový lupus erythematodes. Tato onemocnění se projevují bolestivými otoky kloubů ruky a kolenou, exantémem ve tváři, anemií (poklesem počtu červených krvinek) či trombocytopenií (poklesem počtu krevních destiček). Jiná autoimunitní onemocnění mohou postihnout endokrinní orgány nebo zažívací systém.

K podezření na selektivní deficit IgA nás nejspíše povedou opakované a chronické infekce, alergie, autoimunitní onemocnění a chronický průjem.

Diagnózu můžeme většinou stanovit ze vzorku krve nemocného. IgA protilátky buď zcela chybí, nebo jsou přítomny jen v nepatrném množství, přitom množství protilátek ostatních tříd je normální. Někteří pacienti mohou mít též selektivní deficit podtřídy IgG 2 (viz kapitola Selektivní deficit podtříd IgG). Počet a základní funkce T lymfocytů jsou normální.

Někdy je třeba provést i další testy, například funkce plic. U pacientů s alergickými nebo autoimunitními komplikacemi se provádějí specifické testy zaměřené na tyto klinické projevy: testy na funkce štítné žlázy, ledvin, gastrointestinálního traktu a průkaz přítomnosti tzv. autoprotilátek (protilátek namířených proti vlastním tkáním a orgánům).

Preparáty gamaglobulinů, které v současné době podáváme pacientům s deficitem protilátek, neobsahují (či obsahují jen v minimálním množství) protilátky třídy IgA. Nicméně i preparáty obsahující IgA jsou z léčebného hlediska neúčinné. Dosud totiž neexistuje žádná metoda, která by umožňovala dopravit protilátky IgA do místa jejich působení, tedy na sliznice. Proto se gamaglobuliny podávají pouze osobám, které kromě deficitu IgA mají i přidružený deficit IgG2. U nich má podávání gamaglobulinů smysl pro snížení počtu infekcí.

U pacientů se selektivním deficitem IgA se z toho důvodu zaměřujeme především na léčbu infekcí. Pokud pacient trpí opakovanými nebo chronickými infekcemi, je na místě podávání antibiotik. Snažíme se vždy podávat antibiotika, která cíleně účinkují proti původci dané infekce. Ne vždy se však podaří původce odhalit. V takovém případě musíme použít antibiotika širokospektrá. Je třeba, aby byl pacient pod neustálou kontrolou svého lékaře, protože léčba těchto infekcí bývá dlouhodobá.

K léčbě autoimunitních onemocnění používáme celou řadu léků, které se liší podle stavu a typu onemocnění. Při postižení kloubů se obvykle podávají protizánětlivé léky, při závažnějším autoimunitním postižení bývá nutné přejít k imunosupresivní terapii v kombinaci s opatřeními protiinfekčními. Při postižení endokrinního systému je třeba v některých případech (po konzultaci s endokrinology) k základní léčbě přidat i léčbu hormonální.

Léčba alergií u pacientů se selektivním deficitem IgA se neliší od léčby alergií u ostatních pacientů. Někdy je třeba být v léčbě razantnější, protože alergická onemocnění pacientů se selektivním deficitem IgA bývají úpornější.

Pacientům, kteří z nějakého důvodu potřebují krevní transfuzi, je namístě provést test na průkaz protilátek proti IgA, aby se předešlo závažným alergickým reakcím.

Vůbec nejdůležitějším prvkem léčby (a to platí pro všechny ostatní poruchy imunitního systému) je neustálý kontakt s lékařem, aby všechny problémy byly řešeny co nejdříve a nehrozily tak komplikace z prodlení.

Přestože selektivní deficit IgA patří k mírnějším poruchám imunitního systému, může se u některých osob s touto poruchou rozvinout závažné onemocnění. Zdravotní stav pacienta postiženého selektivním deficitem IgA je ohrožován především vznikem onemocnění, která souvisejí s touto poruchou. Je proto velmi obtížné vývoj onemocnění u jednotlivých pacientů předvídat.

Nejdůležitější jsou tedy opakované kontroly u ošetřujícího lékaře, který průběžně sleduje, zda se neobjevují známky komplikujícího, hlavně autoimunitního nebo alergického onemocnění. Klíčem k dobré prognóze je včasná léčba všech komplikací vzniklých v souvislosti s tímto deficitem.