9.

MEZINÁRODNÍ PROJEKT EUNOMIA – NEDOBROVOLNÝ VSTUP A NEDOBROVOLNÁ LÉČBA PACIENTů S AKUTNÍ DUŠEVNÍ PORUCHOU
Stárková L.¹, Raboch J.¹, Novotná I.², Bašný Z.², Kallert T.^3
1Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, ²Psychiatrická léčebna Bohnice, Praha, ³Universitaetsklinikum Carl Gustav Carus, Dep. of Psychiatry and Psychotherapy, Dresden Technical University, Germany

Summary
EUNOMIA – European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonisation of Best Clinical Practise is the international multicentric project which focus on coercive measures in psychiatry. Coercive measures comprise forced admission to a psychiatric hospital, involuntary detention after voluntary admission, seclusion/ isolation, restraint /fixation and forced medication. The goal of this study is to analyse existing variation in coersive psychiatric treatment in 12 comparably sized European regions. These transnational data will be integrated with knowledge of legal and ethical experts, user- and relatives´ organizations into guidelines on European best clinical practise, which will be widely disseminated.
Key words: coercive measures, forced admission, involuntary detention, involuntary treatment, restraint, seclusion
Klíčová slova: nedobrovolné přijetí, nedobrovolná léčba, omezení v pohybu, izolace

Úvod
Mezinárodní projekt EUNOMIA – European Evaluation of Coercion in Psychiatry and Harmonisation of Best Clinical Practise – podporovaný grantem Evropské Unie se soustředí na užití omezovacích prostředků v psychiatrii v rámci 12 evropských zemí. Pojmem omezovací prostředky rozumíme jakákoliv opatření, která jsou proti pacientově vůli avšak v zájmu jeho zdravotního stavu. Patří mezi ně nedobrovolný příjem, nedobrovolná hospitalizace, nedobrovolná léčba (včetně nucené medikace), omezení v pohybu (tzv. kurtování) a umístění pacienta do izolace („samotka“).
Této studie se účastní srovnatelně velké regiony ve 12 zemích Evropy (Německo, Bulharsko, Česká republika, Řecko, Izrael, Itálie, Litva, Polsko, Slovensko, Španělsko, Švédsko, Velká Británie).
Cílem projektu EUNOMIA je popsat běžnou praxi s omezovacími prostředky ve sledovaných evropských zemích, na základě mezinárodního srovnání nalézt nejlepší postup jak s těmito prostředky zacházet a vytvořit společnou vhodnou celoevropskou směrnici . Tato směrnice bude odrážet zkušenosti psychiatrických pacientů, jejich příbuzných, ale také postoj expertů v oblasti např. etiky a práva. Všechny faktory, které ovlivňují užívání omezovacích prostředků se pokusíme zmapovat na základě dotazování pacientů s akutní duševní poruchou pomocí strukturovaných dotazníků. V každém centru budou vytvořeny 2 skupiny pacientů: nedobrovolně přijatí a dobrovolně přijatí a tito budou dotazování ve třech časových obdobích.
Odborníci, kteří přicházejí do styku s omezovacími opatřeními v psychiatrii /lékaři, právníci, sociální pracovníci, střední zdravotnický personál apod./ vytvoří pracovní skupiny, které vypracují analýzu na základě zkušeností jednotlivých zúčastněných složek.

Metodika
V České republice bude náběr pacientů do studie probíhat na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze 2 a v Psychiatrické léčebně Bohnice. Projekt začal v prosinci 2002 a skládá se z přípravné fáze (9 měsíců), fáze sběru dat (21 měsíců) a fáze analýzy a diseminace výsledků (6 měsíců).
V přípravné fázi proběhne překlad dotazníků, trénování užití dotazníků, pilotní studie a první část popisu socio-demografických charakteristik jednotlivých oblastí. Součástí první části je také obdržení souhlasu lokální etické komise a zavedení počítačové databáze v jednotlivých centrech.
Ve druhé fázi bude do studie v České Republice zařazeno 240 nedobrovolně přijatých pacientů a 80 dobrovolně přijatých pacientů s akutní duševní poruchou, kteří však v době přijetí vnímají nějaký nátlak nebo omezení. Účastníci studie budou starší 18 let a mladší 65 let. Vyloučeni budou pacienti, kterým povinnost psychiatrického léčení určil soud (ochranné léčby), pacienti přijatí pro intoxikaci, pacienti s demencí a s poruchou příjmu potravy. Před vstupem do studie podepíšou všichni zařazení informovaný souhlas. Sledovaní pacienti budou dotazováni sérií dotazníků ve 3 časových obdobích – T1 – do 7 dnů po přijetí, T2 – měsíc po přijetí, T3 – 3 měsíce po přijetí bez ohledu na to, zda jsou pacienti stále hospitalizováni či propuštěni. Série dotazníků zahrnuje škály hodnotící psychopatologii (1, 2), spokojenost s léčbou (6) a kvalitu života (7). Budeme se dotazovat také na subjektivní vnímání omezení a nátlaku (5) a spolupráci v léčbě. Ošetřující personál bude posuzovat z jejich pohledu míru agrese pacientů a omezení a nátlak. Všechna omezovací opatření budou podrobně zaznamenána.
V této části projektu se budou také pravidelně scházet skupiny odborníků, které budou diskutovat své zkušenosti s omezovacími prostředky v psychiatrii a na základě svých zkušeností vypracují odborné expertízy.
Výsledky pohovorů a expertíz budou pravidelně zadávány anonymně do počítačové databáze.
Ve třetí fázi budou provedeny mezinárodní a lokální statistické analýzy výsledků. Bude vytvořen společný evropský postup užití omezovacích prostředků v psychiatrii.
Hlavním těžištěm komunikace mezi centry bude po celou dobu trvání studie podrobná internetová stránka .

Závěr
V posledním desetiletí vzrůstá vnímavost veřejnosti vůči nedobrovolné psychiatrické léčbě. Postoj veřejnosti k omezovacím prostředkům je problematický. Na jedné straně veřejnost odsuzuje nedobrovolnou psychiatrickou hospitalizaci jako omezení osobní svobody a autonomie pacienta, na straně druhé existuje pocit ohrožení a strachu z potenciálně nebezpečného pacienta s akutní duševní poruchou. V Evropských zemích se procento nedobrovolných hospitalizací velmi různí (velmi nízké procento v Litevsku či Španělsku ve srovnání s téměř 80% v některých městech ve Velké Británii).
V České republice je legislativně upraven nedobrovolný vstup Zákonem o zdraví lidu (§ 23, § 24, zák. ČNR č. 86/1992) a Občanským soudním řádem (§ 191 a-g, zák. č. 240/1993 Sb.). Právní definici nedobrovolného vstupu vidíme jako velmi úzkou. Další problém shledáváme v nedostatečné zkušenosti soudních čekatelů posuzujících nedobrovolně přijaté pacienty. Nejasná je také role policie v kontextu nedobrovolného přijetí pacienta na psychiatrii.
Projekt EUNOMIA je ojedinělou mezinárodní studií na poli nedobrovolné léčby a užití omezovacích prostředků. Je nezbytné vytvořit ucelený celoevropský „postup, pravidla“ nedobrovolné psychiatrické léčby.

Literatura
1. Overall JE, Gorham DR. 047 BPRS. Brief Psychiatric Rating Scale. In: Guy W. (Ed.) (1976). ECDEU assessment manual for psychopharmacology. Rev Ed Rockville, Maryland 1976; 157–169.
2. National Institute of Mental Health: 028 CGI. Clinical Global Impressions. In: Guy W. (Ed.) (1976). ECDEU assessment manual for psychopharmacology. Rev Ed Rockville, Maryland, 217–222.
3. Kay SR, Wolkenfeld F, Murrill LM. Profiles of aggression among psychiatric patients. I. Nature and prevalence. The Journal of Nervous and Mental Disease, 1988; 176(9): 539–546.
4. Gardner W, Hoge S, Bennett N, Roth L, Lidz C, Monahan J, Mulvey E. Two scales for measuring patients’ performance perceptions of coercion during hospital admission.BehavioralSciencesandtheLaw, 1993; 20: 307–321.
5. Hřyer G, Kjellin L, Engberg M, Kaltiala-Heino R, Nilstun T, Sigurjónsdóttir M, Syse A. Paternalism and autonomy - a presentation of a Nordic study on the use of coercion in the mental health care system. International Journal of Law and Psychiatry 2002; 25: 93–108.
6. Priebe S, Gruyters T. Klientenbogen zur Behandlungsbewertung. Abteilung für Sozialpsychiatrie, FU Berlin. 1993.
7. Priebe S, Huxley P, Knight S, Evans S. Application of the Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA). International Journal of Social Psychiatry, 1999; 45: 7–12.

Prolaps uretry – neobvyklá komplikace mentální anorexie
Urethral prolapse – unusual medical complication of anorexia nervosa
Stárková L., Němečková P., Zatloukalová M.
Psychiatrická klinika FN Olomouc

Eating disorders have a lot of medical consequences. Some of them, for example cardiovascular, gastrointestinal, reproductive, muscular and sceletal disturbances, seem to be typical. Medical literature involves medical complications related to the disorder itself or to the treatment of serious medical consequences (e.g. refeeding syndrome).
Attention of scientific literature is also paid to very rare conditions such is cerebral atrophy („pseudoatrophy“) or mitral valve prolapse in anorectic and bulimic patients or rupture of stomach in bulimic patients.
Authors describe one of unusual medical disturbances related to anorexia nervosa and its treatment .
Case report: 14 years old adolescent girl, treated for anorexia nervosa. After one month of hospitalization and weight gain of 9 kg, sudden urological problem occured – urethral prolapse. The patient passed urgent surgical procedure.
Authors analyse the case and discuss possible causes of this complication.
Key words: anorexia nervosa, medical complications, urethral prolapse
Klíčová slova: mentální anorexie, somatické komplikace, prolaps uretry

Poruchy příjmu potravy, zejména mentální anorexie, patří mezi psychické poruchy s nejzávažnějšími somatickými důsledky. V kapitole somatických konsekvencí bývá obvykle uváděn rozsáhlý výčet tělesných komplikací, které se vztahují prakticky ke všem základním tělesným systémům. Především jde o komplikace endokrinologické a reprodukční, kardiovaskulární, gastrointestinální, neurologické, svalové, dermatologické apod. V posledních letech byla věnována pozornost zejména rozvoji osteologických komplikací, tedy vzniku osteopenie či osteoporózy u mladých pacientek. Nejvíc tělesných komplikací můžeme pozorovat u mentální anorexie (restriktivní, bulimický subtyp), zatímco u mentální bulimie je závažných somatických komplikací (s výjimkou metabolických a elektrolytových změn), méně.
Kromě typických komplikací, které téměř zákonitě provázejí nápadné zhubnutí, bývají v rámci poruch příjmu potravy popsané docela kuriozní komplikace. Mezi ně patří vznik mitrálního prolapsu u anorektiček, ruptury žaludku nebo dokonce vznik mediastinitidy u bulimiček, event. vznik tzv. „pseudoatrofie mozku“ u anorektických dívek. Na druhé straně je známé, že se stejně tak může objevovat řada komplikací v souvislosti s rychlou realimentací v době léčby (tzv. refeeding syndrom).
Naše sdělení uvádí kazuistiku pacientky, která byla hospitalizována pro mentální anorexii na Jednotce pro poruchy příjmu v Olomouci. V průběhu léčby se náhle objevila komplikace (prolaps uretry), která si vyžádala okamžité operativní řešení.

Kazuistika
14letá pacientka, byla přijata na oddělení s hmotností 33,70 kg /163 cm, pro diagnózu mentální anorexie (restriktivní typ). Kromě alergie na prach, zdravá. Sekundární amenorea 6 měsíců. Na počátku byla introvertovaná, unavená, slabá, malátná.
Na základě individuální terapeutické smlouvy s pacientkou byl vypracován plán léčby. Léčba měla naprosto obvyklý charakter s obtížnější spoluprací na počátku, ale zlepšením spolupráce v dalších týdnech. Kolem 30. dne léčby je hmotnost zlepšena téměř o 9 kg. Kromě realimentace byla součástí terapie skupinová a individuální psychoterapie. Z medikace podáván na doporučení endokrinologa Euthyrox 25 mg/die.
Byla patrná dobrá spolupráce s výjimkou zachyceného jednorázového excesivního cvičení na pokoji a tendence zvyšovat doporučené dávky jídelních porcí kolem 30. dne léčby. Ve stejné době uvádí opakovaně průjmovitou stolici, občasně bolestivost v epigastriu s negativním nálezem.
35. den léčby, v době, kdy jedla dostatečně, měla už volný režim a projevovala se změnou stavu spokojenost, objevuje se urologická komplikace – prolaps uretry. Urologové označili stav za jednoznačně související se základní nemocí. Komplikace si vyžádala operativní úpravu.

Diskuze
Některé somatické komplikace poruch příjmu potravy jsou dobře známé a jejich objasnění srozumitelné. O některých kurioznějších komplikacích se to říct nedá. Někdy je pouze konstatována celá událost, aniž bychom měli dostatek podkladů k jejímu vysvětlení.
Autorky se snaží o umístění této méně obvyklé somatické konsekvence ve spektru všech doposud známých komplikací nemoci a zamýšlejí se nad jejími možnými příčinami.

Srovnání kvality života pacientek léčených pro poruchu příjmu potravy s kvalitou života zdravé populace
Quality of Life – comparison between eating disordered patients and general population
Stárková L, Němečková P, Zatloukalová M.
Psychiatrická klinika FN Olomouc

Quality of life (QOL) is an important aspect of health measured in different studies.This category has specific importance in psychiatry. Psychiatrists usually have the problem to define exact criteria of improvement in long term mental disorders .The measurement of improvement related to change of quality of life seems to be a good method.
Purpose
To compare the quality of life in eating disordered patients after five years of treatment with quality of life in general population. To evaluate differences between the groups from the view of quality of life and basic psychopatology of eating disorders.
Methods
QOL SQUALA (Quality of Life Questionnaire), EDI (Eating Disorders Inventory)
Statistical analysis
Conclusion
Some recent studies confirmed that long term psychiatric illnesses have serious influence on quality of life in the patients. Eating disordered patients improved slightly after the treatment and in one year follow- up. This study is aimed to five years- follow up and evaluates the possible maintaining factors of eating disorders.
Authors mean that the data on QOL in general population and in mental disorders with chronic course are still lacking in our literature.
Key words: eating disorders, general population, quality of life
Klíčová slova: poruchy příjmu potravy, zdravá populace, kvalita života

Kvalita života se stala důležitou kategorií, na kterou se zaměřuje řada epidemiologických studií. Bývá také předmětem sledování u různých skupin nemocí. Zdá se, že specifického významu nabývá u psychických poruch, u nichž je velmi obtížné stanovit kriterium úzdravy, neboť úzdrava z nemoci – ve smyslu úpravy ad integrum – obvykle nenastává. Většinou bývá zlepšení stavu pacienta vyjadřováno právě jako jistá změna kvality jeho života. Dostupnými technikami, především různými škálami kvality života, lze tuto kategorii měřit a vyjadřovat.
Mezi psychické poruchy, které lze plným právem označit jako závažné a často dlouhodobě probíhající nemoci, patří poruchy příjmu potravy. Některé předchozí práce sledovaly kvalitu života pacientek na začátku a na konci léčby, eventuálně po jednom roce. Naším cílem je zjistit kvalitu života našich pacientek po 5 letech, což je obvykle doba, o níž se předpokládá, že je skutečně potřebná k úpravě stavu. Zajímalo nás především, zda se kvalita života pacientek vrací po 5 letech k úrovni kvality života, kterou má zdravá populace stejného věku, tedy k jakési srovnatelné normě. Hodnotíme současně míru psychopatologie v obou srovnávaných skupinách, abychom zjistili, zda se skupina zdravých a nemocných liší v hodnotách základních charakteristik poruch příjmu potravy.
Cílem je srovnání kvality života v souboru nemocných dívek, které byly před 5 lety hospitalizovány pro poruchu příjmu potravy na PK FN v Olomouci se souborem zdravé populace, jejíž kvalita života tak představuje aktuální normu.

Metodika
QOL SQUALA (Quality of Life Questionnaire), Zannotti
EDI (Eating Disorders Inventory)
Statistické zhodnocení

Závěr
Termín kvalita života vyjadřuje subjektivní spokojenost se životní situací v kontextu individuální hierarchie hodnot. Některé předchozí práce zjistily, že psychické poruchy výrazně snižují kvalitu života a úprava stavu je vyjádřená změnou této hodnoty. Zatím je v naší literatuře k dispozici málo prací, které hodnotí úzdravu v delším časovém úseku nemoci. Naše studie se snaží zjistit, které faktory lze v souboru našich pacientek považovat za významné pro vývoj a udržování nemoci. Sdělení současně hodnotí, které jsou oblasti života, v nichž po pěti letech dosahují dívky srovnatelných hodnot se zdravou populací.

Schizofrenie jako porucha vývoje mozku člověka
SCHIZOPHRENIA AS A NEURODEVELOPMENTAL DISORDER
Španiel F., Tintěra J.*, Dezortová M.*, Hájek M*.
Psychiatrické centrum Praha, 3. LF UK Praha, ZRIR, IKEM, Praha*

Klíčová slova: schizofrenie, neurovývojová hypotéza, lateralizace, vývojová instabilita, fluktuační asymetrie
Key words: schizophrenia, neurodevelopmental hypothesis, lateralization, developmental instability, fluctuational asymmetry

Ačkoliv nejsou příčiny schizofrenie plně objasněny, ukazuje se, že klíčovým faktorem jsou odchylky během časného vývoje CNS. Vývojová hypotéza tohoto onemocnění je opřena o epidemiologické, patologické, biochemické a neuropsychologické nálezy. Narušení vývoje CNS u jedinců se schizofrenií může vyústit do redukované strukturální a funkční asymetrie mozku, která následně vede k chybnému ustanovení hemisferální dominance pro řeč. Vzájemné působeni genetických a enviromentálních faktorů, vedoucích k narušené lateralizaci CNS, lze propojit do konceptuálního rámce modelu tzv.vývojové nestability. Exprese zejména komplexního fenotypu (např. lateralizace mozku) je vystavena působení enviromentálních vlivů (patogenů, toxinů) a náhodných mutací. Ty jsou za normálních okolností pufrovány a to pravděpodobně na několika funkčních úrovních, keré jsou ve sdělení dále popsány. Defekt takového systému vede k vyšší míře vývojové nestability, kterou lze na úrovni fenotypu odvodit ze zvýšení tzv. fluktuační asymetrie (zvýraznění asymetrie párových struktur, například dermatoglyfů v homologních oblastech pravé a levé končetiny). Strukturální a funkční asymetrie lidského mozku, která je předpokladem pro rozvoj evolučně mladého znaku – řeči, může být právě u schizofrenie narušena defektem tohoto pufrovacího systému.
Práce přináší literární přehled nálezů potvrzujících narušenou funkční a strukturální asymetrii mozku u schizofrenie a vyšší míru fluktuační asymetrie u schizofrenních jedinců (dermatoglyfy, frustní tělesné anomálie a pod). Zároveň autoři prezentují originální data získaná pomocí funkční magnetické rezonance v rámci studie lateralizace řeči u populace monozygotních dvojčat konkordantních a dyskordantních pro schizofrenii.

Despite the fact that etiopathogenetic factors underlying schizophrenia remain poorly understood, it became more clear that deviations occurring during early stages of neural development play key role in etiopathogenensis of the illness. Neurodevelopmental hypothesis is based on numerous epidemiological, pathological, biochemical and neuropsychological findings. Perturbation of an early neurodevelopment in schizophrenia may result in reduced structural and functional asymmetry of the brain and thereby threaten the precise expression of hemispheric language dominance. Mutual interplay of genetic and environmental factors resulting in impaired lateralization of CNS is compatible with conceptual framework of so called developmental instability. Precise expression of a complex phenotype (e.g. cerebral lateralization) is influenced by environmental factors (pathogens, toxins) and stochastic mutations. Such factors are putatively buffered on multiple functional levels. Defect in the buffering system results in higher degree of developmental instability and on the level of phenotype in increased „fluctuational asymmetry“ (higher degree of asymmetry in paired structures , e.g. in dermatoglyphic patterns in homologous areas of left and right palm and digits). Due to defect in the buffering system, schizophrenia may develop as a result of impaired structural and functional asymmetry of the human brain that is critical for development of language.
This work reviews current findings supporting impaired functional and structural asymmetry of the brain and higher degree of fluctuational asymmetry in schizophrenia (dermatoglyphs, minor physical anomalies etc.). Authors present original data derived from functional magnetic resonance study ascertaining language lateralization in monozygotic twins concordant and discordant for schizophrenia.

Poúrazová erektilní dysfunkce a její léčba
Posttraumatic erectile dysfunction, therapy
Šrámková T., Wendsche P., Filipinský J., Sutorý M., Kočiš J.
Úrazová nemocnice, Brno

Erectile dysfunction (ED) defined as the inability to achieve and maintain an erection sufficient for satisfactory sexual performance. 150 million men on the world have trouble achiiving or maintaining an erection. Half of all men aged 40 to 70 year were found to have some degree of ED.
Erectile dysfunction is a common complication of spinal cord injury and pelvic trauma. The first step is sexological conselling.
Treatment options for posttraumatic ED include oral therapies (Sildenafil is a safe and satisfactory drug for improving erectile function in patients with spinal cord injuty and pelvic trauma. The advantages of oral therapy compared with otger treatment modalities include: the option of discreet use, fal less invasiveness than injection therapy and ease of administration in men whose motor function may have been compromised by spinal cord injury.
The goal of erectile dysfunction therapy is the partner´s satisfaction.
Key words: erectile dysfunction, spinal cord injury, pelvic trauma, oral therapy, Sildenafil, injection therapy
Klíčová slova: erektilní dysfunkce, poranění míchy, poranění pánve, perorální léčba, Seldenafil, injekční léčba

Erektilní dysfunkce (ED) znamená trvalou neschopnost dosáhnout a udržet ztopoření dostatečné k realizaci uspokojivého sexuálního styku. Odhaduje se, že na světě je postiženo touto poruchou 150 miliónů mužů. Ve věku nad 40 let téměř každý druhý muž trpí nějakým stupněm ED.
Nejvíce frekventovanou příčinou, která vede k postižení erektilní funkce, je onemocnění kardiovaskulárního aparátu. S poúrazovou ED se setkáváme nejčastěji u mužů, kteří prodělali poranění míchy či pánevního kruhu, ať již v rámci monotraumatu či polytraumatu. Etiologie ED u poranění míchy je neurogenní, u poranění pánevního kruhu neurogenní, vaskulární či kombinovaná. Organickou etiologii ED provází psychogenní nadstavba charakterizována strachem ze selhání, sníženým sebevědomím, obavami ze ztráty partnerky, často také závažnou psychopatologií, zejména depresí.
Úrazy míchy i pánevního kruhu, které vznikají nejčastěji při autohaváriích, postihují především mladé muže v průměrném věku 35 let. Důležité pro zachování jejich plnohodnotného sexuálního života je včas indikovat účinnou léčbu erektilní dysfunkce.

Algoritmus léčby
1. Prvním krokem je edukace o možné poruše sexuálních funkcí, kterou poskytujeme nemocnému po úraze míchy již v akutní fázi při hospitalizaci na Spinální jednotce. Pacientům po poranění pánve zasíláme půl roku od propuštění dotazník sexuálních funkcí IIEF-5 a nabízíme nemocnému sexuologickou konzultaci.
2. Léčbu poúrazové ED vždy zahajujeme u paraplegiků i u mužů po poranění pánve perorálními preparáty. Od roku 1999 preferujeme inhibitory PDE 5 (fosfodiesteráza 5). V současné době z této lékové skupiny používáme od roku 1999 sildenafil, od března 2003 tadalafil. Perorální léčba je za podmínek dodržení indikací a kontraindikací (užívání nitrátů) bezpečná a účinná. Sildenafil je účinný u paraplegiků v randomizovaných, dvojitě slepých. Placebem kontrolovaných studiích v 65–78 %.
3. V případě selhávání, kontraindikace či odmítání perorální léčby provádíme intrakavernózní test prostaglandinem E 1 (Alprostadil) a zahajujeme intrakavernózní léčbu autoinjekcemi. Za dodržení podmínek postupného vytestování účinné dávky Alprostadilu a nácviku autoaplikace dosahujeme u paraplegiků efektu léčby až 94 % s minimem nežádoucích účinků. U mužů po poranění míchy zůstává intrakavernózní léčba zlatým standardem.

Cílem rychlé a účinné léčby ED je zlepšení kvality sexuálního života mužů po těžkých úrazech s trvalými následky a dosažení párové sexuální satisfakce.

Literatura
1. Brock GB, et al. Efficacy and safety of Tadalafil for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses. J Urol, 2002; 168(10): 1332–1336.
2. Linet O, et al. Efficacy and safety of intracavernosal Alprostadil in men with erectile dyfunction. N Engl J Med 1996; 334(14): 873–877.
3. Malavaud B, et al. Evaluation of male sexual function after pelvic trauma by International Index of Erectile Function. Urol, 2000; 55(6): 842–846.
4. Maytom MC, et al. A two – part pilot study of sildenafil (Viagra) in men with erectile dysfunction by spinal cor injury. Spinal Cord, 1999; 37: 110–116.
5. Šrámková T, Mechl M. Prostaglandin E1 Caverject v terapii erektilní dysfunkce. Prakt. Lék., 1997; 77(6): 296–301.

FUNCTIONAL GLUTAMATE RECEPTORS ARE EXPRESSED IN RAT BRAIN CAPILLARY BARRIER
FUNKČNÍ GLUTAMÁTOVÉ RECEPTORY JSOU EXPRIMOVÁNY V MOZKOVÉ KAPILÁRNÍ BARIÉŘE POTKANA
Šťastný F.¹, Lisý V.², Mareš V.², Ježová D.³, Santamaría A.⁴, Balcar V. J.^5
1Prague Psychiatric Centre and 3rd Medical Faculty, Charles University, Prague, ²Institute of Physiology, Academy of Science, Prague, Czech Republic, ³Institute of Exp. Endocrinology, Slovak Academy of Sciences, Bratislava, Slovakia, ⁴Dept. of Neurochemistry, National Institute of Neurology and Neurosurgery, Mexico City 14269, Mexico, ⁵Dept. of Anatomy and Histology, The University of Sydney, Sydney, NSW 2006, Australia

Summary
Glutamate, a major excitatory neurotransmitter, exerts a direct effect on cerebral capillary barrier, a structure that is characterized by high-resistance endothelial tight junctions, minimal endothelial pinocytosis and investment of the brain surface of the endothelium by astrocytic processes. We demonstrated that rat brain capillaries possess functional glutamate receptors of NMDA-type (and also AMPA-type and mGluR 1). Therefore, quinolinic acid (QUIN; an endogenous agonist of NMDA receptors), that is formed in retrovirus-infected perivascular microphages and microglia from tryptophan, may influence permeability of the rat brain capillary barrier by lipid peroxidation (determined as total lipid fluorescent products). Substances, exhibiting both an antagonist action on the NMDA receptors and antioxidant properties, can prevent the QUIN-induced lipid peroxidation in isolated rat brain microvessels. Involvement of glutamate receptors in the BBB dysfunction (presumed in some neuropsychiatric disorders such as schizophrenia) will be discussed.
Key words: ionotropic glutamate receptor, metabotropic glutamate receptor, quinolinic acid, lipid peroxidation, blood-brain barrier, schizophrenia

Souhrn
Glutamát jako hlavní excitační neuromediátor může přímo ovliňovat vlastnosti mozkové kapilární bariéry, která je charakterizována přítomností těsných interendoteliálních kontaktů (s vysokým elektrickým odporem), omezenou pinocytózou a astrocytárními výběžky tvořeným obalem abluminální strany mozkového endotelu. Ukázali jsme, že izolované mozkové kapiláry potkana jsou vybaveny funkčními glutamátovými receptory NMDA-typu (a také AMPA-typu a mGluR 1). Proto může kyselina chinolinová (QUIN; endogenní agonista NMDA receptorů), tvořená v retrovirem infikovaných mozkových makrofázích a v mikroglii, ovlivňovat propustnost mozkové kapilární bariéry potkana prostřednictví peroxidace lipidů (stanovena jako celkové množství fluorescenčních produktů lipidů). Proto látky, které jsou antagonisty NMDA receptorů anebo mají antioxidační účinky, mohou potlačit peroxidaci lipidů v izolovaných mozkových kapilárách potkana. Význam glutamátového receptoru v dysfunkci hematoencefalické bariéry u některých duševních poruch, jako např. u schizofrenie, bude diskutován.
Klíčová slova: ionotropní glutamátový receptor, metabotropní glutamátový receptor, kyselina chinolinová, peroxidace lipidů, hematoencefalická bariéra, schizofrenie

Capillaries of the mammalian brain tissue are different from those in the rest of the body. Structurally, the brain capillaries are formed by a layer of tightly connected endothelial cells that are surrounded by a continuous and homogeneous basement membrane. The outer side of the basement membrane receives intimate contacts from astrocytic processes that are almost completely covering the surface of the capillaries. This brain multicellular capillary wall represents the blood-barrier barrier (BBB), which is linked to the mechanism capable of blocking the entry of neuroactive substances from the blood stream to the brain.
Whereas the roles of glutamate and aspartate in regulating physiological and pathological responses of neurons have been established (see review Konradi and Heckers, 2003), the possible involvement of the excitatory amino acids in modulating brain capillary barrier is less clear. Immunohistochemistry confirmed that GluR-1 subunit, the main subunit of the ionotropic glutamate receptor (iGluR) of AMPA/KA-type, is present in astrocytic processes around the brain capillary endothelium (Matute et al., 1994). The close spatial relationship of the astroglial receptors to endothelial cells suggests that it may participate in the regulation of the BBB permeability and also mediate important trophic signals between astrocytes and endothelial cells. However, there are some controversial data on the expression of glutamate receptors on cultured cerebral endothelial cells (Krizbai et al., 1998; Morley et al., 1998). The differences could be explained by the presence (Krizbai et al., 1998) or absence (Morley et al., 1998) of basic fibroblast growth factor, one of the predominant astrocytic factors for the induction of BBB phenotype (Sobue et al., 1999), in the culture medium.
Our recent findings have confirmed the presence of mRNA for main subunits of iGluR in isolated rat brain microvessels (Šťastný et al., 2002). This is relevant because this preparation has been shown to retain most of the complexity of heterogenous cell network as it exists in vivo (White et al., 1981). Furthermore, both NR1 and NR2A/2D subunits were detected on capillaries in the rat brain in situ by immunocytochemistry (Pliss et al., 2002). Specific binding of [³H]L-glutamate ([³H]Glu) to isolated rat microvascular membranes revealed that the binding was displaceable by N-methyl-D-aspartate (NMDA, 0.2 mM; 19 %), by a-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionate (AMPA, 0.2 mM; 30 %) and by quisqualate (QUIS, 0.2 mM; 57 %), an AMPA/group I metabotropic glutamate receptor (mGluR) agonist. Selective agonist for mGluR of group II (2S,2’R,3’R)-2-(2’,3’-dicarboxycyclopropyl)glycine; DCG IV and/or (1S,3R)-1-aminocyclopentane-1,3-dicarboxylic acid; 1S,3R-ACPD, both at 0.2 mM) and group III (L-(+)-2-amino-4-phosphonobutyrate; L-AP4 and/or L-serine-O-phosphate; SOP, both at 0.2 mM) had no effect of the [³H]Glu binding; however, DHPG ((RS)-3,5-dihydroxyphenyl-glycine; an agonist for group I mGluR, 0.2 mM) but not 0.2 mM CHPG ((RS)-2-chloro-5-hydroxyphenylglycine; a selective agonist for mGluR 5) did not inhibit [³H]Glu binding. The results suggest that the microvessels in rat brain express not only NMDA- and AMPA (but not KA)-sensitive types of iGluRs, but also mGluR 1. Therefore, endogenous agonists of NMDA-type of iGluR, like quinolinic acid (QUIN), may regulate permeability of rat brain microvessels to (macro)molecules but this action could be further modified by mGluR 1. Moreover, stimulation of the mGluR 1 (and NMDA receptor) has been reported to affect BBB permeability by activation of IP₃-calcium (Ca²⁺) pathway (Braet et al., 2001) and results in increased glucose uptake from the blood, by stimulation of glucose transporter (GLUT-1) in brain endothelial cells. Thus these Ca²⁺-signals are instrumental in the coupling of neuronal activity to the extraction of glucose from the blood.
Retroviral infections may induce neuropsychiatric deficits (see Šťastný et al., 2003), which includes BBB breakdown (Power et al., 1993) related to factors released by activated macrophages and microglial cells. One of the factors is QUIN, which enhances permeability of rat brain microvessels to plasma protein (Šťastný et al., 2000). QUIN, a neuroactive metabolite of L-tryptophan with prevailing binding affinity to some heteromeric NMDA receptors (Šťastný et al., 1999) can also act as a peroxidant molecule in rat brain (Santamaría et al., 2001). In a parallel study, we have also demonstrated that QUIN (100 mM) can significantly increase lipid peroxidation (determined as TBAR-substances and total lipid fluorescent products) in rat brain microvessels isolated from entorhinal cortex, hippocampal formation and striatum. The increase was inhibited by the addition of competitive NMDA receptor antagonists (D-2-amino-5-phosphonovaleric acid; D-APV, 250 mM) and/or by free radical scavengers (reduced glutathione; GSH, 50 mM). Incubation of rat brain microvessels in the presence of D-APV plus GSH did not potentiate their action when tested separately. It suggests that the neurotoxic action of QUIN on the brain capillary barrier also involves reactive oxygen species formation and oxidative stress, changes, which can be prevented by substances exhibiting both antagonism at the recognition site of the NMDA receptor and antioxidant properties. On the basis of the present findings we conclude that increased brain levels of QUIN can evoke a dysfunction of the BBB that may partially be related to sites with profound neuronal damage in the rat brain regions susceptible to NMDA receptor mediated toxicity.

References
Braet K, Paemeleire K, D´Herde K, Sanderson MJ, Leybaert L. Astrocyte-endothelial cell calcium signals conveyed by two signalling pathways. Eur J Neurosci 2001; 13: 79–91.
Konradi C, Heckers S. Molecular aspects of glutamate dysregulation: implications for schizophrenia and its treatment. Pharmacology & Therapeutics 2003; 97: 153–179.
Krizbai IA, Deli MA, Pestenácz A, Siklós L, Szabó CA, András I, Joó F. Expression of glutamate receptors on cultured cerebral endothelial cells. J Neurosci Res 1998; 54: 814–819.
Matute C, Gutiérrez-Igarza K, Río C, Miledi R. Glutamate receptors in astrocytic end-feet. NeuroReport 1994; 5: 1205–1208.
Morley P, Small DL, Murray CL, Mealing GA, Poulter MO, Durkin JP, Stanimirovic DB. Evidence that functional glutamate receptors are not expressed on rat or human cerebromicrovascular endothelial cells. J Cerebr Blood Flow Metab 1998; 18: 396–406.
Pliss L, Ježová D, Mareš V, Balcar VJ, Šťastný F. N-Acetyl-L-aspartyl-L-glutamate changes functional and structural properties of rat blood-brain barrier. Neurosci Lett 2002; 317: 85–88.
Power C, Kong P-A, Crawford TO, Wesselingh S, Glass JD, McArthus JC, Trapp BD. Cerebral white matter changes in acquired immunodeficiency syndrome: alteration of the blood brain barrier. Ann Neurol 1993; 34: 339–350.
Santamaría A, Galván-Arzate S, Lisý V, Ali SF, Duhart HM, Osorio-Rico L, Ríos C, Šťastný F. Quinolinic acid induces oxidative stress in rat brain synaptosomes. NeuroReport 2001; 12: 871–874.
Sobue K, Yamamoto N, Yoneda K, Hodgson ME, Yamashiro K, Tsuruoka N, Tsuda T, Katsuya H, Miura Y, Asai K, Kato T. Induction of blood-brain barrier properties in immortalized bovine brain endothelial cells by astrocytic factors. Neurosci Res 1999; 35: 155–164.
Šťastný F, Hinoi E, Ogita K, Yoneda Y. Ferrous iron modulates quinolinate-mediated [3H]MK-801 binding to rat brain synaptic membranes in the presence of glycine and spermidine. Neurosci Lett 1999; 262: 105–108.
Šťastný F, Škultétyová I, Pliss L, Ježová D. Quinolinic acid enhances permeability of rat brain microvessels to plasma albumin. Brain Res Bull 2000; 53: 415–420.
Šťastný F, Schwendt M, Lisý V, Ježová D. Main subunits of ionotropic glutamate receptors are expressed in isolated rat brain microvessels. Neurol Res 2002; 24: 93–96.
Šťastný F, Tejkalová H, Hőschl C, Balcar VJ. Viral infection, glutamatergic deficit and behavioral changes in animal model of schizophrenia. Psychiatrie 2003; 7(Suppl.2): 000–000.
White FP, Dutton GR, Norenberg MD. Microvessels isolated from rat brain: localization of astrocytic processes by immunohistochemical techniques. J Neurochem 1981; 36: 328–332.

VIRAL INFECTION, GLUTAMATERGIC DEFICIT AND BEHAVIORAL CHANGES IN ANIMAL MODEL OF SCHIZOPHRENIA
VIROVÁ INFEKCE, GLUTAMÁTERGNÍ DEFICIT A ZMĚNY CHOVÁNÍ V ANIMÁLNÍM MODELU SCHIZOFRENIE
Šťastný F., Tejkalová H., Höschl C., Balcar V. J.¹
Prague Psychiatric Centre, 3rd Medical Faculty of the Charles University and Centre of Neuropsychiatric Studies, Prague, Czech Republic, ¹Department of Anatomy and Histology, The University of Sydney, Sydney, NSW 2006, Australia

Summary
Retroviruses can disrupt brain development, cause neuronal death and induce behavioural changes and therefore they have been proposed to play a role in the etiology of schizophrenia. Quinolinic acid (QUIN), released from retrovirus-infected brain macrophages and microglia, might be responsible, at least in part, for most of the proposed alterations. Intracerebroventricular infusion of QUIN to rat pups did cause a neuronal damage and evoked a subsequent diminution of the specific membrane binding of glutamate and changed their exploratory and acoustic startle activities in early adulthood. The changes were modified (potentiated) by increased levels of brain dopamine and inhibited by haloperidol and clozapine. Our present data suggest that increased levels of QUIN in neonatal rat brain can induce changes in the brain development and function have effects that exhibit some similarities to human schizophrenia.
Key words: schizophrenia, animal model, quinolinic acid, NMDA receptor, dopamine, haloperidol, clozapine, acoustic startle reaction, prepulse inhibition, open field test

Souhrn
Retroviry mohou narušit vývoj mozku, způsobit zánik neuronů a vést ke změněnému chování, z čehož se v poslední době vyvozuje jejich možná úloha v etiologii schizofrenie. Kyselina chinolinová (QUIN), neurotoxický metabolit tryptofanu tvořený a secernovaný infikovanými mozkovými makrofágy a mikroglií, by se mohl spolupodílet na těchto změnách. Intracerebroventrikulární infuze QUIN mláďatům potkana skutečně způsobila nejen neuronální poškození, ale i následné snížení vazby glutamátu do membrán mozkových buněk a změny v explorační a úlekové aktivitě těchto zvířat v jejich časné dospělosti. Tyto změny byly dále modifikovány zvýšením hladiny dopaminu v mozku dospívajících zvířat a potlačeny haloperidolem nebo klozapinem. Tyto údaje ukazují, že zvýšené hladiny QUIN v neonatálním mozku potkana mohou způsobit změny ve vývoji mozku a jeho funkcích, které vykazují některé podobnosti se schizofrenií člověka.
Klíčová slova: schizofrenie, animální model, kyselina chinolinová, NMDA receptor, dopamin, haloperidol, klozapin, akustická úleková reakce, prepulzní inhibice, test volného pole

The neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia is based on a proposal that early abnormal brain development results from an exposure to adverse environmental factors associated with prenatal/perinatal viral infections, such as influenza (Izumo et al., 1999), Borna disease virus (Iwahashi et al., 1998) or retroviruses (Crow, 1984; Hart et al., 1999). Perinatal exposure of rodents to corresponding infectious agents (and/or to their toxins) demonstrated close resemblance of functional and neuropathologic abnormalities to human schizophrenic psychosis (Cotter et al., 1995; Horning et al., 1999; Hill et al., 1993; Pittaluga et al., 2001). Retroviral nucleotide sequences were found in the cerebrospinal fluid (and frontal cortex) of 29 % of individuals with acute onset of schizophrenia and in 5% of patients in later stages of the disorder (Karlsson et al., 2001). Neuronal apoptosis/necrosis and disturbances in neuroblast migration with subsequent neuronal disarray may result from viral infection per se or from virus-derived toxic mediators, such as the surface glycoprotein 120 (gp120) and quinolinic acid (QUIN) (Epstein and Gendelman 1993). Gp120 may act through toxic proinflammatory cytokines, namely IL-1b and TNF-a (Ilyin and Plata-Salamán, 1997) but apparently not through an agonist of the N-methyl-D-aspartate (NMDA)-type of glutamate receptors. In contrast, QUIN may interact with a subpopulation of the NMDA receptors and induce a neuronal damage/loss in animal model (Beskid, 1994) and cerebral brain atrophy in children (Brouwers et al., 1993).
QUIN, an endogenous metabolite of tryptophan in macrophages/microglia, is a cytokine-like molecule specific for immune system, with an ability to preferentially activate NMDA heteromers of NR1/NR2B subunit composition. The subunit NR2B and universal NR1 subunit are widely expressed in the whole neonatal rat brain whereas in adulthood the expression of NR2B subunit is mainly limited to the hippocampus, neocortex and neostriatum. About a week after a viral inoculation of rodent brain there is a dramatic overproduction of QUIN accompanied by the onset of neurodegeneration (Eastman et al., 1994). As the susceptibility to QUIN-induced neuronal damage is particularly high in the immature rat brain with peak susceptibility to QUIN-induced neurotoxicity occurring between postnatal days 7 and 14 (Trescher et al., 1994), in our neurodevelopmental (animal) model of schizophrenia, we stereotaxically infused QUIN into each lateral cerebral ventricles in a dose of 250 nmol/ventricle on postnatal day 12 (Lisý et al., 1994). Male rats were distributed at random into three groups - intact, sham-operated (control) and QUIN-lesioned animals. Neither sham-operated nor QUIN-lesioned animals were separated from their mothers for more than 3 h to avoid negative effects of early maternal deprivation (Ellenbroek and Cools, 2002). All procedures involving animal experimentation followed regulations of National Committee for the Care and Use of Laboratory Animals.
Schizophrenia has been associated simultaneously with both hypoactivity of glutamatergic cortical elements and hyperactivity of mesostriatal and mesocortical dopaminergic system (Konradi and Heckers 2003). In animal model QUIN-induced abnormal neuronal development was followed by decreased glutamate receptor binding to synaptic membranes isolated from various cortical and subcortical rat brain regions in early adulthood. The decrease was not found 4 days after the intracerebroventricular (i.c.v.) infusion of QUIN to 12-day-old rats (Lisý et al., 1994) but was evident with a delay of more than 5 weeks. The administration of GBR 12909 (10 mg/kg b.w., i.p.), a potent and highly selective competitive inhibitor of dopamine (DA) uptake, to post-pubertal rats on postnatal day 50 served as a model of the schizophrenia-like subcortical dysregulation of dopaminergic neurotransmission. Exacerbation of psychotic (behavioural) symptoms in response to resulting mesolimbic DA-ergic hyperactivity was studied in „observation I“ whereas diminution of the behavioural activities by typical (haloperidol; 0.1 mg HAL/kg b.w., s.c) and atypical (clozapine; 10 mg CLZ/kg b.w., s.c) antipsychotics was tested in „observation II“.
In the „observation I“ all three groups of young adult rat males were in a 5 min „open field test“ 30 min after the administration of GBR 12909. The inhibition of dopamine transporter (DAT) resulted in „hyper-dopaminergic state“ characterized by locomotor and rearing hyperactivities in the test sessions. Long-term monitoring in a cycle actograph (from 3 p.m. to 7 a.m.) revealed that the DAT inhibition significantly increased horizontal locomotor activity within a period of 120 and 480 min after GBR 12909 administration.
In the „observation II“ rats in all groups were pre-treated either with HAL (an antagonist with selectivity for D₂-like receptors which also up-regulates some NMDA receptor heteromers) or CLZ (antipsychotic effect is mediated by occupation of more D₄ than D₂ receptor subtype, by antagonist action at 5-HT_2A/2C receptors and by enhancement of NMDA receptor activity) 30 min before they were injected with GBR 12909 and then, after a pause of 30 min, their spontaneous motor activity was tested in a 5 min session of the „open field test“. HAL suppressed GBR 12909-induced behaviour but some activities, namely, crossing, rearing and floor sniffing were inhibited less effectively in QUIN-treated animals than in control and intact rats. In contrast, CLZ inhibited behavioural activities in all animal groups in parallel and the vertical (rearing) activity and grooming were even absent. However, stereotypic „vertical“ head movements were observed. Comparing the action of HAL and CLZ, the atypical antipsychotic seems to normalize the mesolimbic „hyper-dopaminergic state“ in QUIN-altered rats more precisely than HAL. In addition, results from another experimental method, evaluating sensorimotor gating (acoustic startle reactivity and PPI) deficient in schizophrenic patients, also showed changes in QUIN group as consequences of brain insult (Šťastný et al., in press).
In conclusion the described neurodevelopmental (animal) model of schizophrenia-like psychosis fulfils three levels of validity:

Face validity (phenomenological similarity) in
– discrete morphological brain lesion;
– diminution of social-contact behavior during prepuberty;
– paroxysmal hyperactivity (hyperlocomotion);
– sensorimotor gating deficits (disruption of PPI).

Construct validity (possible etiology and pathophysiology) is represented by
– prenatal viral exposure (and infection-induced endogenous toxins like QUIN) as environmental factors with etiological and pathophysiological relevance;
– this model supports the neurodevelopmental hypothesis of schizophrenia.

Predictive validity (pharmacological manipulations) is based on the ability of antipsychotic drugs to reduce
– existing hypofunction of glutamatergic system;
– a transient hyperfunction of populations of dopaminergic neurons.

References
Beskid M. Effect of quinolinic acid administration during pregnancy on the brain of offspring. Exp Toxic Pathol 1994; 46: 323–327.
Brouwers P, Heyes MP, Moss HA et al. Quinolinic acid in the cerebrospinal fluid of children with symptomatic human immunodeficiency virus Type I disease: relationships to clinical status and therapeutic response. J Inf Dis 1993; 168: 1380–1386.
Cotter D, Takei N, Farrell M et al. Does prenatal exposure to influenza in mice induce pyramidal cell disarray in the dorsal hippocampus? Schizophr Res 1995; 16: 233–241.
Crow JT. A re-evaluation of the viral hypothesis: is psychosis the result of retroviral integration at a site close to the cerebral dominance gene? Br J Psychiatry 1984; 145: 243–253.
Eastman CL, Urbańska E, Löve A et al. Increased brain quinolinic acid production in mice infected with a hamster neurotropic measles virus. Exp Neurol 1994; 125: 119–124.
Ellenbroek BA, Cools AR. Early maternal deprivation and prepulse inhibition: the role of the postdeprivation environment. Pharmacol Biochem Behav 2002; 73: 177–184.
Epstein LG, Gendelman HE. Human immunodeficiency virus Type I infection of the nervous system: pathogenetic mechanisms. Ann Neurol 1993; 33: 429–436.
Hart DJ, Heath RG, Sautter FJ et al. Antiretroviral antibodies: implications for schizophrenia, schizophrenia spectrum disorders, and bipolar disorder. Biol Psychiatry 1999; 45: 704–714.
Hill JM, Mervis RF, Moody TW, Brenneman DE. HIV envelope protein-induced neuronal damage and retardation of behavioral development in rat neonates. Brain Res 1993; 603:
 222–233.
Hornig M, Weissenböck H, Horscroft N, Lipkin WI. An infection-based model of neurodevelopmental damage. PNAS 1999; 96: 12102–12107.
Ilyin SE, Plata-Salamán CR. HIV-1 envelope glycoprotein 120 regulates brain IL-1b system and TNF-a mRNAs in vivo. Brain Res Bull 1997; 44: 67–73.
Iwahashi K, Watanabe M, Nakamura K et al. Positive and negative syndromes, and Borna disease virus infection in schizophrenia. Neuropsychobiology 1998; 37: 59–64.
Izumoto Y, Inoue S, Yasuda N. Schizophrenia and the influenza epidemics of 1957 in Japan. Biol Psychiatry 1999; 46: 119–124.
Karlsson H, Bachmann S, Schröder J et al. Retroviral RNA identified in the cerebrospinal fluids and brains of individuals with schizophrenia. PNAS 2001; 98: 4634–4639.
Konradi C, Heckers S. Molecular aspects of glutamate dysregulation: implication for schizophrenia and its treatment. Pharmacology & Therapeutics 2003; 97: 153–179.
Lisý V, Dvořáková L, Šťastný F. Altered glutamate binding following quinolinate lesions in developing rat brain. Exp Neurol 1994; 125: 82–86.
Pittaluga A, Pattarini R, Feligioni M, Raiteri M. N-Methyl-D-aspartate receptors mediating hippocampal noradrenaline and striatal dopamine release display differential sensitivity to quinolinic acid, the HIV-1 envelope protein gp120, external pH and protein kinase C inhibition. J Neurochem 2001; 76: 139–148.
Šťastný F, Tejkalová H, Lisý V, Bubeníková V, Klaschka J, Balcar VJ. Is quinolinic acid involved in etiopathogenesis of schizophrenia. Neurosci Lett 2003, in press.
Trescher WH, McDonald JW, Johnston MV. Quinolinate-induced injury is enhanced in developing rat brain. Devl Brain Res 1994; 83: 224–232.

PRINCIPY KRIZOVÉ INTERVENCE U PORUCH PŘIZPŮSOBENÍ
Crisis intervention approach to adjustment disorders
Švarc Jiří
Psychiatrické centrum Praha

Summary
This part of workshop reviews the principles of therapeutic crisis management: definition of crisis and its phases and types according to G. Caplan; list of the most common causes of adjustment disorders; methods and fundamentals of crisis intervention; techniques of brief therapy and what to avoid; principles of short psychopharmacotherapy; types of crisis developments which should be prevented; casuistic examples.
Key words: crisis intervention, adjustment disorder.

Definice krize harvardského profesora sociální psychiatrie Geralda Caplana (původním jménem Gerhard Kaplan): krize vzniká, když se člověk na cestě za důležitými životními cíli setká s takovou překážkou, kterou v obvyklém čase není schopen překonat obvyklými metodami řešení problémů. Nastane pak období dezorganizace a zmatku s mnohými marnými pokusy o řešení, kdy dominuje v 1. fázi tenze (obranné mechanismy neposkytují řešení), ve 2. fázi zvýšená sugestibilita, labilita a vulnerabilita (v této fázi je nejúspěšnější intervence) a ve 3. fázi nastává žádoucí mobilizace vnitřních rezerv (nedojde-li k níže uvedeným patologickým typům vývoje krize).
Příčinami krizí jsou nejčastěji konflikty manželské, pracovní, migrační, právní, separační (vojna, vězení, emigrace), sexuální, úmrtí v rodině, katastrofy, „vývojové krize“ (dětství, školní problémy, puberta, těhotenství, stárnutí). Čím oslabenější je organismus (osobnostně či somaticky), tím menší stresor vyvolá krizi. Krize tedy mohou vycházet i z psychopatologie. Konflikty mohou být i antinomické (klient má dvě negativní možnosti, např. zůstat či nezůstat u manžela), tragické (klient měl dvě tragické možnosti, např. zachránit jen sebe nebo jiného), neurotické (zakotvené neurotické vzorce, např. klient hovoří o něčem jiném než ho trápí), existenciální. Většina klientů krizových center je vedena pod diagnózou porucha přizpůsobení.
Metody krizové intervence: podpůrná nebo krátkodobá psychoterapie, rodinná terapie, farmakoterapie.
Zásady krizové intervence: provést ji rychle (ve fázi sugestibility); obsáhle – pokrýt celé biopsychosociální pole (pomoc potřebuje obvykle i partner); týmově, kombinovanými metodami (psychoterapie, farmakoterapie, řešit somatické a sociální problémy); nejlépe v klientově prostředí; anamnézu vést jasně formulovanými otázkami (cílenými na stresory, např. zaměstnání, peněžní a partnerskou situaci, pátrat, jak klient řeší důležitá rozhodnutí a zda před nějakým stojí, jaké má lidi kolem sebe, jaké má morální postoje atd.); selekce cílů a problémů; poskytnout prostor pro ventilaci, emfaticky reflektovat, vyjadřovat porozumění, důvěřovat, akceptovat, chovat se pozitivně i přes agresivní projevy klienta; posilovat abreakci a katarzi; pomoci hledat strategii; zajistit návaznou péči.
Co nedělat: nevyslýchat, neradit, nepřeceňovat možnosti intervence, nepsychiatrizovat a nehospitalizovat zbytečně, neapelovat na vůli klienta, nebagatelizovat, nezevšeobecňovat, falešně neutěšovat, nesrovnávat s osudy jiných a s vlastním v podobné situaci, neposuzovat chování klienta v kategoriích dobré-špatné, nementorovat, nekritizovat za chyby, nejednat a neřešit za klienta – řešení a smysl krize má najít klient sám.
Principy krátkodobé psychoterapie: vymezení limitů léčby: počet sezení 5–40, stanovení cílů terapie, což nemusí být odstranění symptomů, ale rozpoznání krizového podnětu a jeho individuálního dynamického kontextu, interpretace příznaků, zprostředkování katarze, pomocné testování reality, posílení potřebných dovedností, zábrana rozvoje nezralých obranných mechanismů (vytěsnění, negace), identifikace varovných signálů pro futuro, edukace, intelektualizace problému. Nutný je plánovaný individuální přístup: úzkost potlačující (podpůrnou) terapii volíme u klientů, kteří by nebyli schopni funkčně zvládnout úzkost zvýrazňující (dynamickou nebo expoziční) terapii.
Principy psychofarmakoterapie v krizové intervenci: Krize není nemoc, psychofarmaka nejsou vždy nutná. Nutná je však podrobná farmakologická anamnéze a pokud odhalí závislosti, jsou kontraindikovány návykové léky. Lékař ordinující psychofarmaka musí poučit klienta o účinku i rizicích (kontraindikace při mnoha povoláních, při řízení). Doporučuje se léčit pokud možno nenávykovými léky (např. calcium bromolactobionas, kava kava, guaifenezin, tolperison, hydroxyzin), minimálními účinnými dávkami; nepředepisovat více balení; zajistit dohled rodiny přesnými instrukcemi; časově omezit podávání psychofarmak (max. 1 měsíc); podporovat užívání anxiolytik a hypnotik „podle potřeby“; vybírat je cíleně, vyhýbat se kombinacím.
Vývoj krize (kterému je třeba zabránit):

• chronický neurotický - „útěk do nemoci“, zpětnovazebné vědomě či nevědomě účelové udržování psychopatologie (vyhýbání se odpovědnosti, ovládání a trestání okolí a rodiny, vynucení si péče),
• do psychózy u latentních psychotiků nebo transientní psychózy při nadlimitní zátěži,
• do návykového chování - původně s cílem odstranit tenzi,
• do posttraumatické stresové poruchy - oživování traumatických zážitků, pocity prázdnoty, sociální stažení, vyhýbání se situacím připomínajícím trauma, agresivní a psychosomatické potíže, abúzus,
• do somatoformní poruchy - začíná opakovaným vyhledáváním lékaře pro nespecifické somatické potíže,
• suicidální – varovnými příznaky bývá zúžení subj. prostoru, tj. tunelové vidění problematiky, negativní bilancování, potlačení agresivity, sebevražedné fantazie a sny.

Kazuistika: 55letá žena ing., učitelka na SŠ, kultivovaná se širokým spektrem zájmů, 30 let vdaná (nedávno překonali manželskou krizi), měla 2 syny. RA bez psych. heredity, OA bez pozoruhodností (užívá antihypertenziva a hormonální substituci). Poprvé hospitalizovaná na CKI, protože našla 30letého syna umírajícího s prostřelenou hlavou. Sebevražedný úmysl syna či podíl alkoholu (obojí evidentní) vylučuje, tvrdí, že si čistil zbraň... Udává „ztrátu paměti“ (nepamatuje si na předchozí dny); je depresivní, lakrimující, střídá se zpomalená a agitovaná psychomotorika, hypoprosexie, úzkosti v mnohých situacích, po počáteční dissociaci vědomí kultivovaně spolupracuje. Rozvíjí se symptomatika PTSD (vyhýbá se mladým lidem, odmítá se vrátit domů, úzkosti, intruzivní myšlenky a představy). Po hospitalizaci docházela na DS. Byl nasazen sertralin 200 mg/d, risperidon 1,5 mg/d, lorazepam 1–2 mg/d, zolpidem. Zpočátku dána možnost abreakce, přikročeno k expozičním technikám: napsala dopis na rozloučenou synovi, expozice v hovoru a imaginaci, přímá expozice v bytě, absolvovala pohřeb, uspořádala synovu pozůstalost. Po 4 měsících byla schopna stabilního fungování v každodenním životě včetně návratu do zaměstnání, přestože nadále se cítí zranitelná, křehká.

Literatura
Caplan G. Principles of Preventive Psychiatry. New York: The Guilford Press, 1964.
Chipman A. Interviews with Brief Therapy Experts. American Journal of Psychotherapy 2003; 1: 149–150.
Klimpl P. Psychická krize a intervence v lékařské ordinaci. Praha: Grada, 1998.

Plasticita v neuroontogenezi
Trojan S., Langmeier M., Marešová D., Mourek J., Pokorný J.
Fyziologický ústav 1. LF UK, Praha

Souhrn
Neuroontogeneze je buď samostatným specifickým problémem, nebo metodologickým přístupem. Vývojový aspekt přináší informace o faktorech růstu a modulace a o základních mechanizmech zapojování nervových funkcí. Na druhé straně je ontogenetický výzkum ztížen trvalou proměnlivostí a mimořádnou dynamičností vývoje nervového systému. Přitom při činnosti nervového systému hraje důležitou úlohu jeho plasticita, kterou definujeme jako specifickou schopnost nervového systému se vyvíjet, reagovat na změny zevního a vnitřního prostředí, případně se jim přizpůsobit, a to za fyziologických i patologických situací.
Klíčová slova: plasticita - evoluční, reaktivní, adaptační, reparační, definice, neuroontogeneze, vývoj mozku, kritické vývojové periody

Summary
Neuroontogeny is an autonomous and specific problem or it is a methodological approach. The developmental aspect brings information on factors of growth and modulation, and about the basic mechanisms of the onset of functions. Contrary to it, ontogenetical research is complicated by factors of variability and large dynamism of the nervous system development. At the same time, in the activity of nervous system an important role plays the plasticity, which is defined as a specific feature of the nervous system to develop or to respond to changes of the external and internal environment or to adjust to them both in physiological and pathological conditions.
Key words: plasticity – evolution, reactive, adaptation, restoration; definition, neuroontogeny, brain development, critical developmental periods

Neuroontogeneze zahrnuje vývoj nervového systému od oplození jedince až po jeho zánik. V užším slova smyslu vyjadřuje pojem neuroontogeneze počáteční stadia vývoje nervového systému. Neuroontogenetický výzkum je pak buď samostatným specifickým problémem, nebo metodologickým přístupem. V různých fázích vývoje můžeme zachytit určitou funkci v jednodušší podobě a její vztahy mohou být pro její vývojovou primitivnost podstatně srozumitelnější a přehlednější. To, co se snažíme často v experimentu vytvořit jednoduchým modelem (orgánová, tkáňová, buněčná kultura), to nám v řadě případů přirozeným způsobem poskytuje ontogeneze v různých fázích vývoje, a to jak po obsahové, tak metodické stránce: např. vývojový fázový posun mezi motorickým a senzorickým aparátem míchy, problémy deprivace nebo obohaceného prostředí aj.
Vývojový aspekt přináší informace o faktorech růstu a modulace a o základních mechanizmech zapojování nervových funkcí. Na druhé straně je ontogenetický výzkum ztížen trvalou proměnlivostí (dozráváním) struktury, biochemizmu a funkce. Uplatňuje se zde větší počet proměnných, jako je mimořádná dynamičnost vývoje nervového systému, vztah mezi vývojem nervového systému a proměnnou reaktivitou organizmu, integrace mezi rozvojem efektu a vývojem mozku atd. Přitom jednou ze základních determinant je čas, a to především právě z vývojového hlediska. V relativně konečném stavu dospělosti se totiž může časový faktor zdát pro biosystém nevýznamným. V procesu vývoje, kdy jsou všechny děje charakterizovány ohromnou dynamikou, hraje časový parametr prvořadou úlohu.
Každá z vývojových etap má svoje specifika. V prenatální ontogenezi nervového systému je chod času základem pro diferenciaci a maturaci. Je však třeba počítat s tím, že většina funkčních parametrů a hodnot je kvantitativně menší, a proto vyžaduje např. větší zesílení nebo větší citlivost biochemických metod apod. Záleží i na volbě modelu plodu, na němž daný problém studujeme. Precociální plody, jejichž rozhodující část ontogeneze probíhá v prenatálním období (např. morče), jsou schopny samostatně existovat ihned po svém narození, bez závislosti na mateřském organizmu. Druhou skupinu tvoří organizmy, jejichž ontogenezi rozdělí narození na dvě odlišné etapy: prenatální a postnatální. To jsou ancestrální plody, u nichž je nutno počítat s vlivem postnatálních podmínek na vývoj CNS. U těchto organizmů je přechod z prenatálních do postnatálních podmínek podstatně dramatičtější a riskantnější než u plodů precociálních. Lidský novorozenec patří samozřejmě mezi ancestrální jedince. Přitom je u něj zvlášť nutno respektovat fenomén mimořádné dynamičnosti prenatálního vývojového období, v němž CNS prodělává nejen progresivní, ale i regresivní změny.
Vývoj mozku ovšem neprobíhá rovnoměrně. V určitých momentech se zpomaluje či zrychluje a některé okamžiky tohoto vývoje se stávají jeho uzlovými a často i kritickými body (periodami). Z hlediska výzkumu se zde nabízí možnost poznat sledovaný jev v takovém období, kdy se mění, doplňují nebo přestavují funkční vztahy. Typickým je období „vtisknutí“ („imprinting“), kdy podněty zanechávají trvalé stopy v chování.
V perinatálním období organizmus končí prenatální vývoj: ze stabilizovaných podmínek fetální a mateřské homeostázy vstupuje do perinatální krize. Placenta přestává funkčně dostačovat a její insuficience prohlubuje vznikající rozpory feto-maternálních vztahů. A na jednom z předních míst je to fyziologická parciální hypoxie CNS. Z této základní krize se fetální CNS probouzí do neonatální aerobiózy za obrovské aferentace převším z vagové inervační oblasti. Změny mozku (impedance, EEG, evokované potenciály) jsou označovány jako neonatální „probuzení“, neboť nastupují velice rychle během několika desítek minut po uzavření fetoplacentární cirkulace. Nepřekvapí ani to, že oboustranná vagotomie v experimentu zasáhne do tohoto dramatického bodobí velmi nepříznivě a je schopna probuzení i zabránit.
V postnatálním období se teoretický výzkum stále více sbližuje s pediatrickou a psychiatrickou praxí. Vedle genetických faktorů jsou i nadále důležitými otázkami epigentické vlivy hypoxie a nutrice, k nimž přistupují zejména nejrůznější civilizační vlivy (chemizace prostředí, stopové prvky, zneužívání farmak, různé formy záření, aferentace z prostředí, citové vazby, sociální vliv, zátěžové faktory atd.). Postnatální období umožňuje komplexnost výzkumu s přístupy morfologickými, biochemickými, elektrofyziologickými i funkčními. Na druhé straně je v tomto období nebezpečí generalizace a paušálního přenosu výsledku experimentu na zvířatech přímo na člověka. Obecně se však do popředí prosazuje problematika systémů a celotělový pohled. Podle úrovně, na níž je nervový systém zkoumán, a podle metodických přístupů se pak neuroontogenetický výzkum rozpadá na řadu oborů: neuromorfologie, neurocytologie, neurochemie, molekulární biologie, synaptologie, neuroendokrinologie, neurofyziologie, etologie, psychofyziologie. Každý z těchto definovaných oborů projevuje vždy tendenci mezioborového přístupu ke zvolené specifické problematice a vždy se snaží nalézt styčné body z obecnými prinicipy ontogeneze CNS. Pro výzkum lidského chování od nejjednodušších projevů novorozence přes dospělost až po stáří narůstá potřeba propojení metod fyziologie s psychofyziologickými a behavioristickými a etologickými přístupy, tak s technickými obory, schopnými modelovat základní rysy lidského chování (umělá inteligence, robotika aj.).
Přitom při činnosti nervového systému hraje důležitou úlohu jeho plasticita, a to nejen za fyziologických podmínek, nýbrž i v patologii při konstituování systému v nových podmínkách, při zastupování a kompenzaci jeho funkcí. Výzkum se dnes soustřeďuje na hledání jednoduchého (může být vůbec jednoduchý?) modelu plasticity či učení.
Plasticita vychází z řeckého plasso – tvořit, dáti tvar, přetvářet. Neuroplasticita se pak jeví jako specifická schopnost nervového systému se vyvíjet, reagovat na změnu zevního a vnitřního prostředí, případně se i přizpůsobit, a to za fyziologických i patologických okolností.
Neuroplastické mechanizmy mohou být spouštěny různými vstupními podněty, přirozenými nebo umělými, které vykazují odlišnosti kvalitativní i kvantitativní. Neuroplastické změny se mohou nacházet v komunikaci mezi jednotlivými neurony (synaptická úroveň), činností místních neuronálních okruhů (úroveň lokálních okruhů) nebo ve vztazích jednotlivých funkčních mozkových celků (multimodulární úroveň). Podstatou neuroplasticity mohou být morfologické změny, což se uplatňuje zejména za vývoje a v reakci na poškození (vznik a zánik neuronů, růst jejich výběžků a trnů, přebudování, případně vytváření nových synapsí). Plastické změny se mohou projevit i na úrovni molekulární (aktivita enzymů, zejména aktivace proteosyntézy a změny v tvorbě a výdeji mediátorů a modulátorů, aktivace receptorů, úprava aktivity iontových kanálů). Důsledkem jsou funkční změny synaptického přenosu (změna trvání nebo amplitudy membránových potenciálů a z toho vyplývající facilitace nebo posttetanická potenciace, případně inhibice).
Efektem plasticity mohou být příznivé, ale i nepříznivé změny za vývoje (plasticita evoluční), při krátkodobé expozici (plasticita reaktivní), při dlouhodobé nebo opakované zátěži (plasticita adaptační) nebo při funkční, případně strukturální obnově poškozených neuronálních okruhů (plasticita reparační). Přitom platí, že projevy plasticity mají vždy obdobný základ bez ohledu na příčinu, která je vyvolala, a na oddíl nervového systému, ve kterém probíhají. Z vývojového hlediska jsou pro plasticitu důležité limity hodnot vnitřního prostředí, vulnerabilita, rekuperabilita nediferencovaného a diferencovaného neuronu a jeho metabolické projevy a možnosti. Reaktivitu a adaptabilitu lze chápat jako projev vývojově mladších forem původní nediferencované plasticity (tvárnosti). Jde o to, aby tato základní vlastnost nezralé nervové tkáně byla přesně definována, identifikována a klinicky využita.
Z hlediska výzkumu se nabízejí tyto otázky: Jaký je podklad neuroplasticity? Je neuroplasticita na něco morfologicky nebo metabolicky vázána? Jaký má neuroplasticita vztah k nediferencovaným nervovým buňkám – existuje zde analogie s kmenovými buňkami? Jak podchytit neuroplasticitu pro klinické využití? Je neuroplasticita jen kladná, nebo má i negativní důsledky? Lze neuroplasticitu stimulovat? Je deviovaná plasticita příčinou defektního vývoje mozku, případně duševních onemocnění?

Literatura
Mourek J, Trojan S. The effect of a low pH on oxygen consumption in vitro by rat nervous tissue during postnatal development. Physiol Bohemoslov 1963; 12: 372–376.
Pokorný J, Langmeier M, Trojan S. Are embryonal neurons used for transplantation „suffeciently unmature“? Physiol Res 1992; 41: 611–615.
Schwartzkroin PA. Mechanisms of brain plasticity:from normal brain function to pathology. Int Rev Neurobiol 2001; 45: 1–15.
Trojan S. Adaptation of the central nervous systém to oxygen deficiency during ontogenesis. Prague: Acta Univ Carol Med Monogr 1978; 85.
Trojan S, Pokorný J. Theoretical aspects of neuroplasticity. Physiol Res 1999; 48: 87–97.
Trojan S, Šťastný F. Hypoxia and the developing brain. In „Handbook by Human Growth and Developmental Biology“, vol.1, part C, pp. 101-123, CRC Press, Boca Raton,Florida, USA, 1988.
Trojan S, Langmeier M, Marešová D, Mourek J, Pokorný J. Plasticita v mozku za vývoje. Psychiatrie 2002; 6(suppl.3): 61–66.

Informovaný souhlas v klinickém výzkumu
Tůma I.
Psychiatrická klinika LF UK a FN v Hradci Králové

Summary
Medical progress is based on research which ultimatively rest in part on experiments involving human subjects. This paper describes principal issues of the Informed Consent (IC) and its role in clinical research. The Czech legislation related to IC is listed. The controversial issue of the capacity of people suffering from schizophrenia and dementia to provide IC to participate in research is discussed.
Key words: clinical research, informed consent, legislation, schizophrenia, dementia
Klíčová slova: klinický výzkum, informovaný souhlas, legislativa, schizofrenie, demence

Úvod
Klinický výzkum nelze provádět bez informovaného souhlasu (IS) jeho účastníků. Zásady a etické principy získávání IS jsou definovány v mnoha etických kodexech a v doporučeních správné klinické praxe (Libiger 2002). V oblasti klinického výzkumu patří k nejvýznamnějším dokumentům Helsinská deklarace – doporučení pro lékaře v biomedicínském výzkumu. Deklarace byla přijata 18. Světovým lékařským shromážděním v červnu 1964. V dalších desetiletích byl text deklarace doplňován a upřesňován.

IS v české legislativě
V české legislativě je povinnost získání IS v klinickém výzkumu zakotvena ve třech právních normách – v Zákonu č. 20/1966 Sb. ve znění pozdějších úprav (§27 písm.b), v Zákonu 79/1998 Sb. O léčivech (§§ 36 a 37) a ve Vyhlášce č. 230/1999 Sb., kterou vydala Ministerstva zdravotnictví a zemědělství (týká se rovněž veterinární medicíny). Vyhláškou se stanoví povinnosti vyplývající ze správné klinické praxe a jsou popsány podmínky klinického hodnocení léčiv. Zákon 79/1998 Sb. O léčivech rovněž stanoví peněžní pokuty pro právnické i fyzické osoby za porušení povinností nebo nedodržení zákazů stanovených zákonem. Pokud například zkoušející pokračuje v klinickém výzkumu u účastníka studie, který odvolal předchozí IS, vystavuje se riziku peněžní pokuty až do výše 500.00.- Kč (§ 59 písm i) zákona). Věcný obsah poučení subjektu hodnocení a písemného IS je stanoven v Příloze č. 2 k vyhlášce 230/1999 Sb.
Zákon č. 79/1998 Sb. v § 37 zakazuje klinické hodnocení humánních léčiv, od něhož se nepředpokládá preventivní nebo léčebný přínos pro subjekty hodnocení. Jedná se o osoby

• zbavené způsobilosti k právním úkonům nebo jejichž způsobilost k právním úkonům byla omezena,
• jejichž souhlas nelze zajistit vzhledem k jejich zdravotnímu stavu,
• které jsou občany cizího státu,
• na těhotných ženách a kojících matkách,
• na osobách závislých, kterými se rozumějí osoby
– ve vazbě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody,
– vykonávající vojenskou základní službu, náhradní nebo civilní službu,
– jimž je poskytována zdravotní péče bez jejich souhlasu.

IS v psychiatrickém výzkumu
Nejzávažnějším etickým i právním problémem při získávání IS od duševně nemocných je jejich mentální schopnost porozumět poučení pro účastníka výzkumu a jejich rozhodovací kapacita.
Carpenter et al. (2000) se zabývali schopností schizofrenních nemocných (N = 28) a pacientů se schizoafektivní poruchou (N = 2) porozumět informaci o výzkumu a rozhodnout svou účast ve studii. 10 pacientů bylo hospitalizováno pro farmakorezistetní formu onemocnění, 10 nemocných trpělo chronickou formou psychotického onemocnění a 10 nemocných odpovídalo na léčbu jen částečně. Všichni nemocní užívali antipsychotika, polovina z nich antipsychotika druhé generace. Kontrolní skupino tvořilo 24 duševně zdravých osob. Všichni účastníci výzkumu byli poučeni, že bude modelově hodnocena jejich schopnost pracovat s informacemi o výzkumu a jejich rozhodovací schopnost. Rozhodovací schopnost nemocných byla na počátku pokusu horší v porovnání s kontrolní skupinou. Horší výkon částečně souvisel s tíží psychotické symptomatiky. Mnohem robustnější vztah však byl nalezen mezi sledovaným výkonem a kognitivním deficitem. Nemocným byla poskytnuta edukace o výzkumném protokolu ve dvou 30 minutových sezeních, někteří nemocní využili interaktivního počítačového edukačního programu, jiní použili tištěné materiály s informací o studii. Zkoušející i zdravotnický personál pomáhal hospitalizovaným pacientům podle jejich potřeby ve studiu informací u studii. Výsledkem intenzivní edukace se kognitivní a rozhodovací výkon nemocných zlepšil na úroveň zdravých osob. Studie přinesla důkazy o nesprávném názoru laické veřejnosti o neschopnosti pacientů trpících chronickou a klinicky těžkou formou schizofrenního onemocnění podepsat IS. Druhým důležitým poznatkem studie je možnost remediace (edukací) nižší rozhodovací kapacity nemocných.
Kognitivní kapacita nemocného může být klíčovým problémem zařazování pacientů s demencí do klinických studií. Pokrok v poznání a v léčbě Alzheimerovy choroby si lze jen obtížně představit bez klinických studií. Nemocní v pokročilejších stádiích choroby však ztrácejí kognitivní kapacitu k porozumění a rozhodování. Zařazování takových nemocných do klinického výzkumu je předmětem neukončené diskuse. Resau (1995) připomíná dvě východiska z tohoto problému. Prvním je předběžný souhlas, získaný od nemocného v časných stádiích jeho choroby. Jde o analogii předběžného souhlasu nebo nesouhlasu s resuscitací. Toto řešení je však právně i eticky zpochybnitelné, protože souhlas vydaný pacientem předběžně se nemůže vztahovat na specifický výzkumný protokol v budoucnosti. Druhým užívaným řešením je proxy IS, souhlas poskytuje nejbližší příbuzný nemocného. Ani toto řešení nemá oporu v legislativě. Pokud není pacient zbaven způsobilosti k právním úkonům je třeba se pokusit získat jeho souhlas s účastí ve výzkumu po přiměřené edukaci. U nemocných s výrazným kognitivním deficitem je vhodné požádat o písemný souhlas rovněž nejbližšího příbuzného. Podpis příbuzného sice nemá v tomto případě právní relevanci a nemůže nahradit písemný souhlas pacienta, ale může zkoušejícího chránit před případnými stížnostmi ze strany rodiny. Nesouhlas nemocného s jeho účastí v klinickém výzkumu je nutno vždy respektovat.

Literatura
Carpenter Jr. WT, Gold JM, Lahti AC, Queem CA, Conley RR, Bartko JJ, Kovnick J, Appelbaum PS. Decisional capacity for informed consent in schizophrenia research. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 533–538.
Libiger J. Etické problémy spojené s výzkumem v psychiatrii. In: Baudiš P, Libiger J. Psychiatrie a etika. Galén 2002: 122–132
Resau LS. Obtaining informed consent in Alzheimer’s research. J Neurosci Nurs 1995; 27: 57–60.
Tůma I, Hanuš H. Etika Klinického výzkumu. Lék Zpr. LF UK Hradec Králové, 1994; 39: 181–189.

Vliv donepezilu na kognitivní funkce u schizofrenie
Tůma I., Lenderová Z., Zemanová M.¹, Kadlecová E.², Pérez M.³
Psychiatrická klinika LF UK a FN v Hradci Králové, ¹Psychiatrická léčebna Havlíčkův Brod, ²Psychiatrická léčebna Dobřany, ³Psychiatrické oddělení Nemocnice v Havířově

Summary
Objective: The key domains of cognitive dysfunction in schizophrenia are memory, attention and executive functions impairments. Despite the partial effect of novel antipsychotics on cognition other treatment of cognitive dysfunction need to be considered. Considerable evidence exists suggesting an important role for cholinergic neurotransmission in various aspect of learning and memory. The aim of this project is to evaluate the effectiveness of augmentation of risperidone treatment by cholinergic drug donepezil.
Method
The study is designed as a double blind placebo controlled study. Sixteen schizophrenic outpatients stabilized on risperidone have completed the entire protocol. Nine of them were randomized to receive donepezil (5 mg p.d. the first 30 days and 10 mg for next 82 days). Seven subjects received placebo.
Results
Donepezil did not produce significant improvements in any cognitive parameter (memory functions, attention, learning, executive functions) compared with placebo except 3 minutes – recall trial time of Rey-Osterrieth Complex Figure. Patients receiving donepezil needed significantly shorter time comparing to patients on placebo (donepezil - mean change of time compare to baseline test: -23,3 sec. +/- 41,2; placebo: 42,7 sec. +/- 45; T-test: t=3,028; df=14; p< 0.01) .
Conclusion
Our data do not support hypothesis for donepezil as an adjunctive treatment to risperidone for the treatment of cognitive dysfunction in schizophrenia. This is an preliminary report limited by a small group of subjects who have so far entered the study.
Key words: schizophrenia, cognitive dysfunction, risperidone, donepezil
Klíčová slova: schizofrenie, kognitivní dysfunkce, risperidon, donepezil

Úvod
Klíčovými doménami kognitivní dysfunkce u schizofrenie jsou poruchy paměti, poruchy pozornosti a poruchy exekutivních funkcí. Klinicky významným kognitivním deficitem trpí 40–60 % nemocných (Tůma a Lenderová 2002). Narušení kognitivní výkonnosti patří k nejstabilněji přítomným příznakům v průběhu onemocnění schizofrenií, proto bývají řazeny mezi „jádrové“ příznaky nemoci.
Důsledkem dysfunkce jsou snížená citlivost v rozpoznávání interpersonálních signálů, nedostatečná kognitivní flexibilita a narušená konceptualizační schopnost. Nemocní nejsou schopni přiměřeně rozpoznávat externí a interní informace, chybně zpracovávají odpovědi a chybně se rozhodují. Kognitivní dysfunkce je příčinou vztahového, sociálního a pracovního selhávání schizofrenních nemocných.
Rozpoznání důležitosti kognitivní dysfunkce u schizofrenie vede k hledání možností její léčby a rehabilitace. Klasická neuroleptika mohou kognici zhoršovat anticholinergním efektem (narušení verbální a prostorové paměti) a druhotně také při vyvolání extrapyramidového syndromu (zhoršení jemné motoriky a korových funkcí). Zhoršení kognitivní výkonnosti je také spojeno s tardivními dyskinézami (Sharma 1999). Vzhledem k tomu, že kognitivní funkce jsou citlivé na modulaci serotoninergní, acetycholinergní a glutamátergní neurotransmise, jsou v remediaci kognitivního defektu zkoušena antipsychotika druhé generace. Jejich účinnost je nestejná, s různou intenzitou zlepšují jednotlivé domény kognitivních funkcí (přehled viz Harvey a Keefe 2001). I přes výhodnost užití antipsychotik druhé generace oproti klasickým neuroleptikům však zatím nebyl zaznamenán tak robustní efekt, který by kognitivní funkce normalizoval. Proto jsou hledány a zkoušeny jiné možnosti léčby kognitivního deficitu. Patří k nim zkoušení prostředků, které stimulují cholinergní funkce. Inhibitory cholinesterázy jsou účinné v léčbě demencí. První kazuistická zpráva o příznivém efektu donepezilu jako přídatné léčby u schizofrenie byla publikována MacEwanem et al. (2001). O rok později byly publikovány negativní výsledky dvojitě slepé randomizované, placebem kontrolované studie, ověřující efekt donepezilu u schizofrenních nemocných léčených risperidonem (Friedman et al. 2002).

Metodika
Studie probíhá ve dvojitě slepém, randomizovaném, placebem kontrolovaném uspořádání. Do studie jsou přijímáni nemocní s diagnózou schizofrenie, stabilizovaní při léčbě risperidonem. Věk nemocných je v rozmezí 18–50 let. Do studie jsou přijímáni po podepsání informovaného souhlasu pouze nemocní bez závažnější somatické komorbidity, nemocní, kteří neprodělali elektrokonvulzivní terapii a nebyli v posledních 3 měsících léčení depotními neuroleptiky.
Dávkování risperidonu je flexibilní a je v kompetenci ošetřujícího lékaře. Po randomizaci je nemocným k risperidonu přidáván donepezil (5 mg prvních 30 dní a 10 mg až do 140 dne) nebo placebo. Experimentální léčba trvá 140 dní.
K hodnocení kognitivních funkcí je používána neuropsychologická baterie, kterou tvoří subtest Logické paměť a Verbální párové asociace z Wechslerovy škály paměti WMS-III, test slovní plynulosti (Category Fluency Test), Test Rey-Osterriethovy komplexní figury, Test cesty (Trail Making Test) – část A, Stroopův test (Color Word Test), Číselný čtverec, Test hanoiské věže (Tower of Hanoi) a test třídění wisconsinských karet (Wisconsin Card Sortin Test). Neuropsychologické vyšetření je prováděno 1., 84. a 140. den experimentální léčby. Klinický stav je kontrolován škálou pozitivních a negativních příznaků (PANSS) a škálou celkového klinického dojmu (ClinicalGlobal Impression). Extrapyramidové příznaky jsou zaznamenávány pomocí škál SARS (Simpson-Angus Rating Scale) a BAS (Barnes Akathisia Scale).

Výsledky
Do studie dosud vstoupilo 16 nemocných (6 žen a 10 mužů) v průměrném věku 32 let (+/- 8,6). Po randomizaci se skupiny statisticky významně nelišily věkem (t = -0,30; df = 14; p = 0,77) ani délkou vzdělání (prům. 11,7 let +/- 2,4; t = -1,73; df = 14; p = 0,11). Skupiny nejsou odlišné ani mírou psychopatologie (tab. 1). Skupiny nebyly odlišné ani mírou extrapyramidové symptomatiky.

V průběhu studie se psychopatologická symptomatika statisticky významně nezměnila ani v jedné ze sledovaných skupin.
Experimentální terapie donepezilem v porovnání s placebem statisticky významně neovlivnila žádný parametr testové neuropsychologické baterie s výjimkou času, který nemocní potřebovali k reprodukci komplexní figury v Rey-Osterriethově testu (reprodukce figury po 3 minutách). U nemocných, kterým byl experimentálně podáván donepezil, došlo mezi 1. a 140. dnem ke zkrácení času, který pro reprodukci figury potřebovali. U nemocných, kterým bylo podáváno placebo, došlo naopak k prodloužení času reprodukce, tedy ke zhoršení vizuomotorického tempa. Rozdíly mezi oběma skupinami byly statisticky významné (donepezil: prům. -23,3 sec. +/- 41,2; placebo: prům. 42,7 sec. +/- 45; T-test: t = 3,028; df = 14; p < 0,01) Při těchto změnách v čase nebylo ani v jedné skupině statisticky významně změněno skóre reprodukce, nedošlo ke změnám v krátkodobé vizuálně prostorové paměti.
Statisticky významně negativně korelovala změna (zlepšení) v Testu slovní plynulosti (CFT) s negativní psychopatologií měřenou na škále PANSS 1. den studie (p = -0,58, p < 0,01). Změny v CFT nebyly ovlivněny experimentálním podáváním donepezilu. Kognitivní funkce nebyly v experimentálním souboru ovlivněny extrapyramidovou symptomatikou.

Závěr
S výjimkou zlepšení vizuomotorického tempa ve  vizuálně prostorové paměťové zkoušce jsme nezjistili žádný pozitivní efekt, kterým by se v léčbě kognitivního deficitu odlišoval donepezil od placeba. Účinnost donepezilu u schizofrenních nemocných nepotvrdila ani dosud jediná dvojitě slepá studie kontrolovaná placebem publikovaná v roce 2002 Friedmanem a spol. Interpretace výsledků naší studie je limitována zatím malým souborem. Výsledky, které prezentujeme, jsou předběžné. Klinická studie dosud není ukončena.

Literatura
Friedman JI, Adler DN, Howanitz E, Harvey PD, Brenner G, Temporini H, White L, Parrella M, Davis KL. A double blind placebo controlled trial of donepezil adjunctive treatment to risperidone for the cognitive impairment of schizophrenia. Biol Psyciatry 2002; 51: 349–357.
Harvey PD, Keefe RSE: Studies of cognitive change in patients with schizophrenia following novel antipsychotic treatment. Am J Psychiatry 2001; 158: 176–184.
MacEwan GW, Ehman TS, Khanbai I, Wrixon C. Donepezil in schizophrenia – is it helpful? An experimantal design case study. Acta Psychiatr Scand 2001; 104: 469–472.
Tůma I, Lenderová Z. Kognitivní poruchy u schizofrenie. In Raboch J, Doubek P, Zrzavecká I. (Eds) Psychiatrie v medicíně a medicína v psychiatrii. Galén 2002; 265–266.

MOŽNO ÚČINNE POUŽIŤ RIVASTIGMIN NIELEN PRI ALZHEIMEROVEJ DEMENCII?
Turček K.
Privátna psychiatrická ordinácia, Nitra

Súhrn
Autor prezentuje prípad pacienta, ktorý utrpel pracovný úraz lebky pádom zo strechy z 13 metrov. CT vyšetrením mozgu sa zistili kontúzne ložiská a difúzny edém mozgu. Dva roky po úraze sa zistili na MR malatické areály vľavo v occipitálnej a temporálnej oblasti s retrakciou a dilatáciou occipitálneho rohu ľavej postrannej komory.
Do psychiatrickej starostlivosti sa dostal až tri roky po úraze pre ťažké poruchy správania s eretickými prejavmi a agresivitou, ktoré sa dlho nedarilo zvládnuť thymostabilizátormi, nootropikami a neuroleptikami.
Pristúpilo sa k aplikácii rivastigminu vo vzostupnej dávke od 3 mg po 12 mg denne. Po dosiahnutí tejto dávky došlo k podstatnému upokojeniu pacienta, ktorý sa začal normálne zapájať do rodinného života a starať o deti. Dávku 12 mg denne pacient dostával 8 mesiacov. Po vysadení rivastigminu došlo v priebehu 3 týždňov k zhoršeniu stavu s návratom dráždivosti a agresivity. Rivastigmin bol opäť nasadený, pričom sa dávka 12 mg denne dosiahla už v priebehu 8 dní. Už dva týždne po tom bolo pozorované podstatné zlepšenie stavu s normalizáciou emotivity, ústupom agresivity a socializáciou pacienta.
Autor ponúka na základe uvedenej skúsenosti na zváženie aplikáciu rivastigminu u podobných prípadov organického poškodenia mozgu.
Kľúčové slová: posttraumatický organický psychosyndróm, rivastigmin

Summary
The author presents the case of patient who received an injury of his cranium at work, after falling down from a 13 metres hight roof. Contusion foci and a diffusive edema of the brain were found with the CT brain examination. Two years after the accident, malatic localities were found with the magnetic resonance on the left side in the occipital and temporal sphere with retraction and dilatation of the occipital cornu of the left lateral ventricle.
Three years after the accident the patient passed under the care of the psychiatrist. The reason were severe behavioural disturbances with erethic manifestations and aggressiveness that, for a long time, had not been eliminated by thymostabilizers, nootropic and neuroleptic drugs.
Rivastigmin was applicated daily in an ascending dose from 3 mg up to 12 mg. After reaching this dose, a considerable tranquillization of the patient appeared. He was adequately interested in family life and began to look after his children. The 12 mg daily dose had been applicated for eight months. After dropping the application of rivastigmin, the patient´s state got worse in three weeks, erethism and aggressiveness reappeared. Rivastigmin was applicated again but the 12 mg daily dose was reached during eight days. Two weeks later a considerable improvement of patient´s state was observed, with the normalisation of emotivity, the retreat of aggressiveness and the patient´s socialization.
On the basis of the mentioned experience, the author suggests to consider the application of rivastigmin in similar cases of the organic brain injury.
Key words: posttraumatic organic psychosyndrome, rivastigmin

Rivastigmin je duálny inhibítor acetylcholinesterázy a butyrylcholinesterázy určený pre liečenie Alzheimerovej demencie. Podľa doterajších skúseností, publikovaných v literatúre, ovplyvňuje aj behaviorálne a psychologické príznaky demencie, zlepšuje aktivity denného života (Jirák, 2002). Účinok rivastigminu na správanie sa prejavuje aj zlepšením v položkách irritabilita, aberantné motorické konanie, dezinhibícia a v ďalších (Cummings et al., 2000). Tieto poznatky nás priviedli použiť rivastigmin u prípadu poúrazového organického psychosyndrómu, ktorý si dovoľujeme prezentovať.
Ide o 37ročného pacienta, ktorý utrpel pracovný úraz lebky pádom zo strechy z 13 metrov, pri ktorom došlo k bilaterálnej kontúzii mozgu temporálne s edémom mozgu (verifikovanej CT vyšetrením) a bezvedomím trvajúcim 30 dní. Okrem toho utrpel aj kontúziu hrudníka a mnohopočetné zlomeniny lebky a tvárového skeletu. Počas hospitalizácie na ARO prekonal aj flegmónu krku a mediastina. Neurologické vyšetrenie potvrdilo nález organického psychosyndrómu so spastickou paraparézou a flekčnými kontraktúrami DK.
Nasledovala séria hospitalizácií traumatologických, ortopedických, neurologických a rehabilitačných. Dva roky po úraze sa zistili na MR malatické areály vľavo v occipitálnej a temporálnej oblasti s retrakciou a dilatáciou occipitálneho rohu ľavej postrannej komory, a drobné disseminované hypersignálne lézie bielej hmoty a subkortikálnych štruktúr hemisfér supraventrikulárne nad klenbami postranných komôr.
Do psychiatrickej starostlivosti na našom pracovisku sa dostal až tri roky po úraze pre ťažké poruchy správania s eretickými prejavmi a ťažkou agresivitou, ktoré sa dlho nedarilo zvládnuť thymostabilizátormi, nootropikami a neuroleptikami. Pri jeho totálnom odmietaní kooperovať v terapii bolo prikročené k aplikácii depotných neuroleptík (Fluanxol depot, spočiatku v 4týždenných intervaloch, po mesiaci s nedostatočným efektom boli intervaly jeho podania skrátené na 3 týždne), ktoré len čiastočne potláčali pacientovu agresivitu. V priebehu uplynulého času došlo k vážnej lézii jeho sociálnych vzťahov, najmä v nukleárnej rodine.
Na základe vyššie citovaných literárnych poznatkov sme pristúpili k aplikácii rivastigminu vo vzostupnej dávke od 3 mg po 12 mg denne. Táto dávka bola dosiahnutá v priebehu 8 týždňov, kedy sme už konštatovali podstatné upokojenie pacienta, ktorý sa začal normálne zapájať do rodinného života a starať o deti, plánovať pozitívne aktivity. Dávku 12 mg denne pacient dostával 8 mesiacov.
Po uplynutí uvedenej doby sme uvažovali, či dosiahnutý terapeutický efekt je trvalý alebo prechodný. Odpoveď na túto otázku sme však mohli získať len pokusným vysadením preparátu. Po vysadení rivastigminu došlo v priebehu nasledujúcich 3 týždňov k zhoršeniu stavu s návratom dráždivosti a agresivity. Rivastigmin bol opäť nasadený, pričom sme dávku 12 mg denne dosiahli už v priebehu 8 dní. Už dva týždne po tom bolo pozorované podstatné zlepšenie stavu s normalizáciou emotivity, ústupom agresivity a socializáciou pacienta. Pacient dostáva preparát naďalej aj v súčasnosti.
Autor ponúka na základe uvedenej skúsenosti na zváženie aplikáciu rivastigminu u podobných prípadov organického poškodenia mozgu.

MUDr. Karol Turček, CSc.
Privátna psychiatrická amb.
Fatranská 12
949 01 Nitra
Slovensko

Literatúra
Cummings J, Anand R, Koumaras B, Hartman R. Rivastigmin Provides Behavioral Benefits to Alzheimer´s Disease Patients Residing in a Nursing Home. Findings from a 26 – Week Trial. Neurology, 2000; Vol. 54(7, Suppl. 3): A 468 (Abs. S 79.002).
Jirák R. Současné trendy v kognitivní farmakoterapii Alzheimerovy choroby. Psychiatria pre prax, 2002;1(2): 55–59.

ADHD v dospělosti
ADHD in adults
Uhlíková P., Paclt I., Hellerová P.
Psychiatrická klinika 1. LF UK, Praha 2

Souhrn
ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder) se vyskytuje u 5–8 % dětí školního věku a podle různých studií u jedné třetiny až jedné poloviny pacientů přetrvává část obtíží do dospělosti. Příznaky ADHD se tedy vyskytují nejméně u 2 % dospělé populace. Diagnóza je založena na vývojové charakteristice a hodnocení poruch pozornosti, hyperaktivity a impulzivity. Do dospělosti často přetrvává emoční nezralost, emoční labilita, sklon ke zkratkovému jednání, abúzus alkoholu, drog, asociální chování. Podle převažujících příznaků se rozlišují čtyři subtypy ADHD.
Příčinou ADHD jsou anatomické a funkční odchylky struktur CNS, podmíněné geneticky nebo získané během časného vývoje jedince a podílející se na zpracování informací, jejich analýze, posouzení a odpovědi organizmu.
Farmakoterapie ADHD, založená na podávání stimulancií, antidepresiv a současné léčbě komorbidních poruch, by měla být považována pouze za součást komplexní terapeutické intervence, zahrnující psychoterapii, spolupráci s rodinou a celkové výchovné vedení pacientů.
Klíčová slova: hyperkinetická porucha, vývojová charakteristika, subtypy, léčba

Summary
ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) is diagnosed in 5 to 8 % of school-age children. According to various studies, some complaints persist until adulthood in one third to one half of patients. Thus, symptoms of ADHD occur at least in 2 % of adult population. The diagnosis is based on the developmental characteristic and evaluation of attention failures, hyperactivity and impulsivity. Until adulthood, there often persist emotional immaturity, emotional instability, and tendency to impulsive conducts, alcohol and drugs abuse, and asocial behaviour. Four subtypes of ADHD are distinguished according to the prevalent symptoms.
ADHD is caused by anatomical and functional aberrations of CNS structures. These aberrations are catalysed genetically or acquired during the early individual development and take part on the information processing, analysis and appreciation and on the organism response.
The pharmacotherapy of ADHD, that is based on the administration of stimulants and antidepressants together with the simultaneous treatment of comorbide disorders, should be regarded as only the part of the complex therapeutic intervention including the psychotherapy, family co-operation and overall educational guidance of patients.
Key words: attention deficit hyperactivity disorder, developmental characteristic, subtypes, pharmacotherapy

Úvod
Význam diagnózy ADHD (Attention deficit hyperactivity disorder) v dospělosti dokládají následující údaje: vyskytuje se u 5–8 % dětí školního věku, 3–6× více u chlapců a u jedné až dvou třetin pacientů přetrvává do dospělosti. Příznaky ADHD se tedy vyskytují nejméně u 2 % dospělé populace.

Charakteristika ADHD
Klinický obraz poruchy se mění v jednotlivých vývojových etapách a znalost průběhu onemocnění je pro stanovení diagnózy v dospělosti nezbytná. V předškolním věku dominuje neklid, zvýšená aktivita, dítě často mění zájmy a většinu činností nedokončí, oddává se dennímu snění a obtížně reaguje na podněty okolí. Poruchy spánku a nechutenství mohou být prvními příznaky už v novorozeneckém věku. Ve školním věku je častý rozpor mezi normální intelektovou kapacitou a nedostatečnou pracovní výkonností. Postoje okolí spolu se školním selháváním vedou k osamocení dítěte a rozvoji opozičního, vzdorovitého až delikventního chování, nebo k stažení, poklesu sebedůvěry, úzkosti, pocitům viny z vlastního neúspěchu, které mohou vyústit v sebevražedné jednání. Do dospělosti často přetrvává emoční nezralost, emoční labilita a sklon k impulzivnímu jednání, které s komorbidními depresivními či úzkostnými poruchami zakrývají základní symptomatologii ADHD.

Subtypy ADHD
ADHD I – s převažující poruchou pozornosti, kognitivním deficitem
Vyskytuje se rovnoměrně u obou pohlaví, základní příznaky ADHD, agresivita a poruchy chování jsou méně vyjádřeny. Častěji se vyskytuje deprese, úzkost, schizotypální organizace osobnosti, kognitivní a sociální obtíže.
ADHD II – s převažující hyperaktivitou a impulzivitou
Je častější u chlapců a k běžným příznakům vedle základních symptomů patří poruchy chování a agresivita. Častěji přetrvává do dospělosti a je u něj úspěšnější léčba stimulancii.
ADHD III – s převažující poruchou chování a agresivitou
Příznaky predisponují pacienty k antisociálnímu chování v dospělosti.
ADHD IV – s deficitním systémem odměn
Je spojen s vysokou impulzivitou a malou schopností empatie, je méně ovlivnitelný farmakoterapií.

Modely ADHD
Kognitivní model
Toto pojetí považuje za podstatu ADHD chybný informační proces v CNS, na kterém se podílí procesuální zpracování informací, úzce spojené s afektivními funkcemi a pamětí. Z psychologického hlediska jde o rozpoznávání, identifikaci, interpretaci, řazení priorit, analýzu, výběr odpovědí a reakcí.

Genetický model
Studie potvrzují, že ADHD je polygenně podmíněná porucha s aditivním efektem genů dopaminergního, noradrenergního, serotoninergního a GABA systému: je známa přímá úměrnost mezi počtem zúčastněných genů a skóre ADHD. Neurotransmiterové změny mohou být kódovány genetickými defekty na různých úrovních, vedoucích ke změně aktivity receptorů (aktivita adrenergních receptorů ve frontálním kortexu má přímou souvislost se vznikem nepozornosti a impulzivity), enzymů (COMT – catechol-O-metyltransferáza, MAO – monoaminooxidáza, DBH – dopaminbetahydroxyláza, TDO 2 – tryptofan 2,3 dioxygenáza) a přenašečů neurotransmiterů.

Biochemický model
U pacientů s ADHD byly zjištěny snížené aktivity DBH v séru a v moči, které korelují se závažností hyperkinetického syndromu. Změny hladin metabolitů noradrenalinu – zvýšení hladin MHPG (3-metoxy-4-hydroxyfenylglykol) a snížení hladin HVA (kyseliny homovanilové), jsou výraznější u dětí s ADHD v prepubertálním věku. Biochemické odchylky, zejména nižší hladina DBH, se vyskytují i u dětí s ADHD bez genetických změn, nejčastěji jako důsledek perinatální hypoxie. Výskyt těchto biochemických odchylek spojených s ADHD byl prokázán na zvířecích modelech hyperkinetických myší, vystavených v perinatálním období hypoxii.

Neurobiologický model
Vychází z odchylek struktur a systémů CNS, zodpovědných za zpracování podnětů a reakcí na ně. Zahrnuje anatomicko-funkční změny smyslových orgánů (percepce a lokalizace), prefrontálního a spánkového kortexu (rozpoznání, asociace, analýza) hipokampu (rozpoznání změny), limbického systému (emoční význam), retikulárního aktivačního systému (nabuzení a útlum organizmu) a bazálních ganglií (přepojování a přerušování).

Terapie ADHD v dospělosti
Lékem první volby jsou stimulancia, která dopaminergním účinkem potencují selektivní filtraci aferentních informací a sílu eferentních signálů, zvyšují reaktivitu vůči stimulům a tím zlepšuje i pozornost, kognitivní a pamětové funkce. Změny transportu dopaminu přes presynaptickou membránu zpět do buňky jsou zprostředkovány ovlivněním jeho přenašeče. Stimulancia jsou účinná u 70–80 % dospělých pacientů s ADHD, účinnost je nižší u komorbidních afektivních poruch a organických poškození prefrontálního kortexu.
Podávání stimulancií kontinuálně od dětství vykazuje lepší výsledky v dospělosti.
Z dalších léků jsou často používána antidepresiva, která ovlivňují psychomotorický neklid, poruchy nálady a úzkost. Alfa 2-agonisté tlumí hyperaktivitu, afektivní labilitu, zvyšují frustrační toleranci, snižují dráždivost a nepřímo zlepšují pozornost. Byly publikovány ojedinělé kazuistiky o podávání buspironu, popisující snížení anxiety a destruktivního chování. Ojedinělá studie léčby ADHD kombinací metylfenidátu a lithia prokázala snížení dráždivosti, agresivity, antisociálního chování, úzkosti a deprese.

Závěr
Význam diagnózy ADHD v dospělém věku dokazují studie, zabývající se dopadem této nemoci na běžný život pacientů. Léčba je založená na farmakoterapii ADHD a současné léčbě komorbidních poruch. Stejně jako u dětských pacientů by terapie měla být komplexní, zahrnující psychoterapii, celkové výchovné vedení pacientů a spolupráci s rodinou. V ideálním případě by hyperkinetický syndrom měl být léčen kontinuálně od prvních příznaků v dětském věku, protože včasná léčba může závažným důsledkům v dospělosti předejít.

Literatura
Bhandary AN, Fernandez F, Gregory R, Tucker P, Masand P. Pharmacotherapy in adults with ADHD. Psychiatric Anals 1997; 27: 545–555.
Comings D. Genetics of ADHD, konference IBC, April 28–29, Boston 1997.
Overmayer S, Taylor E. Annotation: Principles of Treatment for Hyperkinetic Disorder: Practice Approaches for the U. K. J. Child Psychol. Psychiat. 1999; Vol. 40(No. 8): 1147–1157.
Paclt I, Koudelová J. Activity of the dopamin-beta hydroxylase (DBH) in experiments in animals, in norms and in humans suffering with special developmental dopaminergic disorders. Boston, 1997.
Practice Parametres for the Assessment and Treatment of Children, Adolescents, and Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997; 36 supplement, Oct.: 10.