Serotoninový syndrom

Serotonin Syndrome

EVA Vernerová, Jiřina Bartůňková

Souhrn
Serotoninový syndrom je stav, který může vzniknout účinkem vysokých hladin serotoninu v organismu. Jeho výskyt narůstá od té doby, kdy byly do léčby depresí zavedeny léky, které ovlivňují metabolismus tohoto biogenního aminu. Popisy serotoninového syndromu najdeme převážně v psychiatrických časopisech. Syndrom se projevuje změnami chování: euforií, agitovaností a dezorientací, často i dalšími příznaky, jako např. neklidem, závratěmi, tremorem, zvýšeným pocením, tachykardií, vzestupem krevního tlaku s bolestmi hlavy, svalovými záškuby, poruchami svalové koordinace, křečemi, poruchami vědomí až bezvědomím. Stupeň a četnost příznaků se u různých jedinců liší.
Syndrom může končit v krátké době fatálně. Někdy bývá pokládán za potravinovou, případně lékovou alergii. Je proto důležité být o jeho možnosti informován, předcházet mu úpravou dávkování léků, případně i úpravou jídelníčku.
Léčba vzniklého syndromu je symptomatická. Nezbytností je okamžité vysazení antidepresiv, psychotropních látek (LSD), potravinových doplňků obsahujících tryptofan a jeho deriváty. Medikamentózně je v případě, kdy příznaky neodezní spontánně, doporučováno podávání antagonistů serotoninu – cyproheptadin (Peritol ) 8 – 30 mg p.o. V případě selhání účinku je vhodná i.m. aplikace 50 – 100 mg chlorpromazinu.
Klíčová slova: potravinová alergie, serotoninový syndrom

Summary
Serotonin syndrome is a state caused by high levels of serotonin. It is a condition which has been on the rise since drugs, which directly affect metabolism of serotonin, are used in the therapy of depressions. The articles concerning serotonin syndrome were usually published in psychiatric journals. Symptoms of serotonin syndrome are: euphoria, excitement, confusion and often restlessness, dizziness, shivering, sweating, tachycardia, hypertension, headache, myoclonus, clumsiness, cramps, convulsions and loss of consciousness. The quantity and the quality of symptoms are different in particular cases. The serotonin syndrome used to be confused with drug allergy or with food allergy. It can progress rapidly to a more serious and become fatal. Awareness in order to prevent this syndrome by the way of an adequate medication and diet is necessary. The usual treatment of serotonin syndrome is only symptomatic. It is necessary to discontinue the offending medications and food (anything which could raise serotonin level like psychic energizers, tryptophan and its derivatives). Treatment with cyproheptadin (8 – 30 mg per os) is recommended if the condition does not resolve on its own. In the case of failure the administration of cyproheptadine is followed by 50 to 100 mg of intramuscular chlorpromazin.
Key words: food allergy, serotonin syndrome

Úvod

Se změnami životního stylu dochází k nárůstu psychosomatických onemocnění. Jejich farmakoterapie začíná být užívána v širším měřítku. Týká se to zejména antidepresiv, která zasahují do udržování hladiny serotoninu buď blokádou jeho zpětného vychytávání (skupina SSRI) nebo inhibicí jeho enzymatické degradace (MAO).

Serotonin je biologicky aktivní látka obsažená v krevních destičkách, v buňkách gastrointestinálního traktu a méně v centrálním nervovém systému. Má silný vazokonstrikční účinek, podporuje kontrakce hladkého svalstva a krevní srážlivost. Jeho nedostatek může působit změny nálady, deprese a poruchy spánku. Zvýšená hladina vyvolává projevy předávkování, označované jako serotoninový syndrom.

Serotonin je obsažen v některých potravinách, případně v organismu vzniká enzymatickou přeměnou aminokyselin tryptofanu a tyraminu, které jsou obsaženy v sýrech, zejména s modrou plísní, ale též v čedaru a parmazánu, v konzervovaném mase, tuňáku, v drůbežích játrech a v listové zelenině. Užívání antidepresiv by proto mělo být spojeno s úpravou jídelníčku. Především by však pacient měl být na možné nežádoucí účinky upozorněn.

Odpadla by tím spousta komplikací i zbytečného vyšetřování na alergologických odděleních pro podezření na potravinovou, případně lékovou alergii.

Kazuistika

Pacientka A. C., narozená r. 1974, byla v Ústavu imunologie ve fakultní  nemocnici v Motole vyšetřena pro podezření na potravinovou alergii.

RA: oba rodiče jsou zdrávi, alergii nemají. Nemocná je bez sourozenců, má 2 zdravé děti ve věku 3 a 5 let. Ani u nich nejsou vyjádřeny žádné projevy alergie.

OA: běžné dětské choroby, v 15 letech tonsilektomie, obě gravidity byly fyziologické, se spontánním porodem zdravých novorozenců.

Nikdy vážněji nestonala. Alergii neguje, nekouří.

Z léků užívá antikoncepci a poslední 2 měsíce též Seropram (citalopramin hydrobromid), který patří do skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu. Lék byl ordinován pro plačtivost a poruchy spánku.

V předchorobí se cítila unavená, což přisuzovala zvýšené psychické zátěži. Manžel pacientky pracoval v zahraničí, ona byla s dětmi sama. Kromě péče o děti se po nocích věnovala překladatelské činnosti.

Před dvěma týdny manžel přijel domů a přivezl z Itálie zeleninu, sýry, koření a červené víno. Večeřeli chléb, plísňový sýr a zeleninový salát s rajčaty, olivami, zeleným listovým salátem, okurkou, paprikou a tuňákem. K tomu pili víno Chianti. Nemocná nevypila více než 1 dl. Po půl hodině si začala připadat i po této malé dávce alkoholu opilá. Vzhledem k množství požitého vína se jí to nezdálo možné. Začala být dezorientovaná, měla střídavě pocity zimnice a horka, začalo jí bušit srdce, potila se, měla obavy o život a pocit depersonalizace. Nebyla dušná, ani neměla otoky či urtiku. Manžel ji odvezl ihned na pohotovost: cestou měla nauzeu, nezvracela. Na pohotovosti dostala průjem.

Lékaři sdělila, že snědla velké množství rajčat, paprik a okurek v zeleninovém salátu s tuňákem a že vypila 1dl červeného vína. Zapomněla však uvést svou farmakoterapii. Nepokládala ji za důležitou, protože tyto léky užívala už dva měsíce. Lékař se jí však na medikaci cíleně nezeptal! Ona sama pokládala svůj stav za alergii, kterou dávala do souvislosti s požitím velkého množství zeleniny.

Lékař aplikoval intravenózně Hydrocortison a Dithiaden, dále předepsal Dithiaden per os a dietu, s eliminací zeleniny, ovoce, mléčných výrobků, ryb, drůbeže, uzenin a ořechů…

Pacientku odeslal na kontrolu na alergologii a stav označil jako „potravinovou alergii“.

Nemocná byla po Dithiadenu natolik ospalá, že přestala užívat i antidepresivum a přišla se k nám poradit, zda může brát něco „méně sedativního než je Dithiaden“. Z ordinované diety byla natolik rozpačitá, že požadovala vyšetření kožními testy co nejdříve, protože se už bála sníst jakoukoli potravinu.

Příznaky, popisované pacientkou, nebyly typické pro alergickou reakci. Přesto jsme provedli kožní testy na základní řadu inhalačních alergenů, z potravinových alergenů pak na rajče, tuňáka a papriku. Bylo použito diagnostických alergenů Stallergenes.Testy byly zcela negativní. Rovněž hladiny celkového IgE a specifického IgE proti rajčatům, bílkovinám mléka i tuňáku byly v mezích normy. ECP nebylo zvýšeno.

Vzhledem k tomu, že nemocná byla přesvědčena, že je přecitlivělá na rajčata, provedli jsme na naší ambulanci i expoziční test. Pacientku jsme nechali sníst nalačno několik rajčat a zůstat v areálu nemocnice. Neobjevily se žádné problémy.

Podrobným rozborem anamnézy však vyplynula vysoká pravděpodobnost serotoninového syndromu, kterému byl stav, řešený lékařem na LSPP, velice podobný.

Kromě anamnézy by bylo diagnózu možné stanovit na podkladě zvýšeného výdeje kyseliny 5-hydroxyindoloctové močí. V našem případě byla nemocná vyšetřena s latencí, která už toto vyšetření neumožňovala.

Diskuse

Nárůst incidence alergických onemocnění je opakovaně diskutován ve všech sdělovacích prostředcích. Nejasná klinická jednotka je tudíž snadno „zařazena“ právě mezi alergická onemocnění. I když klinický obraz nebyl typický, byli pacientka i lékař na pohotovosti přesvědčeni, že se o alergii jedná.

Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, které jsou v současné době předepisovány pacientům i u obvodních lékařů, zvyšují hladinu tohoto biogenního aminu v krvi. Pokud se tvorba serotoninu dále zvýší, např. v důsledku požití potravin s vysokým obsahem tyraminu, mohou se již projevit příznaky předávkování. Nejedná se však o alergii. Obdobně tomu bylo v námi uváděném případě.

1. Fuchs M. Potravinová alergie. Causa Subita, 2003; 6, 274-276.

2. Frieri M, Kettelhut B. Monoamine intoxication in food hypersensitivity and adverse reaction. Marcel Dekker, New York 1999:149-151.

3. Gaillac JE, Guelfi JD. Le syndrome serotoninergique. Quel traitement et quand? Presse Med 2001; 30(34): 1695-1700.

4. Chechani V. Serotonin syndrome presenting as hypotonic coma and apnea: potentially fatal complications of selective serotonin receptor inhibitor therapy. Crit Care Med 2002; 30(2): 473-476.

5. Lantz MS. Serotonin syndrome. A common but often unrecognized psychiatric condition. Geriatrics 2001; 56(1): 52-53.

6. McDaniel WW, Serotonin syndrome: early management with cyproheptadine. Ann Pharmacother 2001; 35(7-8): 870-873.

7. Murray RK, Granner DK, Mayes PA, Rodwell VW. Harperova biochemie. H & H Praha 1998: 356-348.

8. Remedia compendium, 3. vydání, Panax Co, s.r.o, Praha 1999: 194-204.